MS 2020; 12: 84-86.
Chamberless Endodontic Access for Treatment of Calcified Anterior Central Incisors
Falcon PA, Falcon CY, Abbasi F, Hirschberg CS
J Endod. 2020 (w druku)
W pracy opisano chirurgiczne leczenie endodontyczne zęba siecznego szczęki z kalcyfikacją kanału korzeniowego polegające na opracowaniu kanału nie od strony korony (nie stwarzając dostępu do jamy zęba poprzez komorę), ale od strony wierzchołka, a następnie na wstecznym wypełnieniu kanału uplastycznioną cieplnie gutaperką, a samego wierzchołka preparatem MTA.
49‑letni mężczyzna zgłosił się do gabinetu stomatologicznego celem leczenia endodontycznego zęba siecznego przyśrodkowego szczęki z martwą miazgą i obliteracją (kalcyfikacją) kanału korzeniowego. Na podstawie wywiadu ustalono, iż pacjent doznał urazu zęba 19 lat temu. Pacjent poinformował, iż w związku z okresowo pojawiającymi się dolegliwościami wykonano zabieg chirurgiczny. Pomimo tego na błonie śluzowej wyrostka zębodołowego na wysokości wierzchołka korzenia leczonego zęba pojawił się „pryszcz”. W badaniu klinicznym stwierdzono obecność przetoki w odległości 10 mm od brzegu dziąsła. Wyrostek na wysokości wierzchołka korzenia był lekko bolesny; ząb był tkliwy podczas opukiwania. Nie stwierdzono jakiejkolwiek reakcji na zimno i prąd faradyczny podczas badania pobudliwości miazgi. Ząb nie był rozchwiany, głębokość kieszonki nie przekraczała 2‑3 mm. Zdjęcie rentgenowskie i tomografia wolumetryczna (CBCT) wykazały obliterację komory i koronowego odcinka kanału oraz ograniczony stan zapalny w tkankach przyzębia wierzchołkowego. Szczyt ćwieka gutaperkowego wprowadzanego do przetoki dotarł do wierzchołka korzenia zęba siecznego przyśrodkowego. Korzeń był krótszy
niż zęba sąsiedniego; ściany kanału były rozbieżne w kierunku wierzchołka. Mimo informacji o wykonanym zabiegu chirurgicznym nie stwierdzono na zdjęciu rentgenowskim jakiegokolwiek materiału zarówno w obrębie kanału, jak i wstecznie wypełniającego jego światło.
Na podstawie badania klinicznego i obrazu radiologicznego postawiono rozpoznanie: martwica miazgi i przewlekłe ropne zapalanie tkanek okołowierzchołkowych. Natomiast wygląd wierzchołka korzenia na zdjęciu rentgenowskim oraz informacje uzyskane od pacjenta sugerowały wcześniejszą resekcję wierzchołka bez wstecznego wypełnienia kanału korzeniowego. Pacjentowi przedstawiono dwie metody leczenia: zabieg chirurgiczny z wstecznym opracowaniem kanału na całej długości i tę metodę zasugerowano mu jako mniej inwazyjną (oszczędzające tkanki korony zęba) oraz typowe leczenie endodontyczne z dostępem od strony komory. Omówiono zalety i wady obu sposobów zwracając uwagę na ewentualne ryzyko niepowodzenia. Pacjent zaakceptował metodę chirurgiczną (zgoda ustna i pisemna).
Zabieg wykonano w znieczuleniu lignokainą z dodatkiem środka obkurczającego w postaci epinefryny. Po wykonaniu cięcia i odwarstwieniu płata śluzówko‑okostnowego stwierdzono ubytek kostny, którego brzegi wygładzono za pomocą okrągłego wiertła chirurgicznego używając chłodzenia solą fizjologiczną. Następnie wyłyżeczkowano patologiczną tkankę pobierając materiał do badania histopatologicznego. Hemostazę uzyskano za pomocą peletek retrakcyjnych nasączonych epinefryną. Kanał opracowano wstecznie podwójnie zakrzywionymi pilnikami diamentowymi oraz pilnikami stalowymi typu U od rozmiaru 10 do 30 osadzonymi w końcówce aparatu ultradźwiękowego ENAC (Osada, Japonia). W trakcie poszerzania kanału stosowano żel na bazie EDTA; do irygacji użyto roztworów: 2% chlorheksydyny i 17% EDTA. Kanał opracowano do miejsca obliteracji. Następnie kanał osuszono za pomocą jałowych sączków papierowych i wypełniono ostatecznie uplastycznioną cieplnie gutaperką (Obtura III). Następnie z użyciem przenośników MAP zamknięto kanał wstecznie preparatem MTA (White ProRoot MTA) i zaszyto ranę. Gojenie przebiegało bez powikłań. Na podstawie badania histopatologicznego wyłyżeczkowanych tkanek postawiono rozpoznanie: ziarniniak okołowierzchołkowy. Badanie kontrolne kliniczne i radiologiczne przeprowadzono po 3, 7, 13, 19, 25, 31, 37, 44 i 52 miesiącach. Stwierdzono brak dolegliwości sugerujących stan zapalny oraz odbudowę struktury kostnej.
Opracował: dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
W pracy opisano niekonwencjonalne leczenie endodontyczne zęba siecznego szczęki z martwą miazgą i obliteracją komory zęba oraz zwapnieniem części koronowej kanału. To niestandardowe postępowanie polegało
na odsłonięciu chirurgicznym wierzchołka korzenia i wstecznym opracowaniu kanału na całej jego długości, a następnie na jego wypełnieniu uplastycznioną cieplnie gutaperką. Część wierzchołkową kanału, zgodnie z zaleceniami obowiązującymi podczas zabiegu resekcji wierzchołka, wypełniono bioaktywnym materiałem (w tym przypadku MTA). Nie zdecydowano się na konwencjonalne leczenie od strony jamy zęba, tj. od strony korony zęba poprzez zobliterowaną komorę zęba, gdyż w tym przypadku wymagałoby to większego niż zazwyczaj usunięcia tkanek i niekonieczne zakończyłoby się sukcesem. W prezentowanym przypadku nie tylko komora ulegała obliteracji, ale do odłożenia złogów doszło również w obrębie części koronowej kanału, co wiązałoby się z nawiercaniem zębiny korzeniowej. Natomiast preparacja tkanek korzenia w celu odszukania kanału wykonana nawet z dużą ostrożnością, w powiększeniu i zgodnie z regułą centralnego położenia kanału w obrębie korzenia, jest dość ryzykowną procedurą grożącą powikłaniem w postaci perforacji (1, 2). Odrębny problem to znaczne osłabienie struktur korony i korzenia związane z większą niż zazwyczaj preparacją tkanek zęba, które stają się mniej odporne na złamanie (ryzyko odłamania korony na wysokości szyjki zęba czy pionowego złamania korzenia) (1, 2, 3). Obecnie pod rozwagę można byłoby wziąć także preparację z zastosowaniem nawigacji komputerowej (metoda stosowana w implantologii do cyfrowego planowania zabiegu umieszczenia implantu w odpowiedniej pozycji), jednak nie jest to metoda powszechna i w pełni przewidywalna w leczeniu endodontycznym zębów (4).
W prezentowanym przypadku wsteczne opracowanie wykonano za pomocą narzędzi ultradźwiękowych w kształcie litery U. Była to praktycznie jedyna możliwość mechanicznej preparacji kanału na dość znacznej
długości, gdyż ze względu na ograniczony dostęp nie wchodziło w rachubę opracowanie kanału od strony
wierzchołka za pomocą narzędzi ręcznych czy też maszynowych. Opracowanie z użyciem końcówek ultradźwiękowych jest zresztą preferowanym sposobem preparacji wstecznej kanału podczas standardowo
wykonywanej resekcji wierzchołka, choć należy zaznaczyć, że wówczas kanał preparuje się na głębokość około 3 mm (w prezentowanym przypadku była to preparacja na głębokość znacznie większą).
Preparatem powszechnie stosowanym do płukania kanałów korzeniowych jest podchloryn sodu. Używa
się go głównie ze względu na właściwości lityczne (rozpuszcza żywą i martwą miazgę) oraz przeciwdrobnoustrojowe (niszczy bakterie i grzyby). W opisanym przypadku autorzy zrezygnowali z zastosowania tego roztworu, gdyż nie mogliby uniknąć kontaktu płynu płuczącego z tkanką kostną. Zamiast niego użyli chlorheksydyny, która wprawdzie działa doskonale bakteriobójczo, jednak nie wykazuje właściwości
litycznych (5). Mimo to uzyskali powodzenie, które zależy nie tylko od rodzaju roztworu użytego do płukania, ale też i od samego mechanicznego usunięcia zainfekowanej zębiny i szczelnego wypełnienia kanału, który w tym przypadku zamknięto uplastycznioną gutaperką. Dodatkowo wstecznie wypełniono kanał
materiałem MTA, który nie tylko szczelnie zamknął kanał, ale przede wszystkim będąc bioaktywnym materiałem stymulował gojenie tkanek i ostatecznie zapewnił pozytywny wynik leczenia (6).
Opisana w tej pracy metoda leczenia endodontycznego wydaje się być ciekawą alternatywą dla konwencjonalnego leczenia. W wybranych przypadkach może zapewnić sukces nie narażając zęba na znaczną
utratę tkanek. Jako wieloletni recenzent zwróciłem uwagę na trochę niefortunny tytuł w języku angielskim
(ang. anterior central inciors; pol. przednie siekacze centralne); praca nie została jednak jeszcze ostatecznie wydrukowana i być może zostanie on jeszcze zmieniony.
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Cvek M, Granath L, Lundberg L. Failures and healing in endodontically treated non vital anterior teeth with post traumatically reduced pulpal lumen. Acta Odontol Scand. 1982; 40(4): 223‑228.
2. Krastl G, Zehnder MS, Connert T i wsp. Guided Endodontics: a novel treatment approach for teeth with pulp canal calcification and apical pathology. Dent Traumatol. 2016; 32(3): 240‑246.
3. Plotino G, Grande NM, Isufi A i wsp. Fracture strength of endodontically treated teeth with different access cavity designs. J Endod. 2017; 43(6): 995‑1000.
4. Cecchetti F, Di Girolamo M, Ippolito DG i wsp. Computer‑guided implant surgery: analysis of dynamic navigation systems and digital accuracy. J Biol Regul Homeost Agents. 2020; 34(3): 9‑17.
5. Zamany A, Safavi K, Spångberg LS. The effect of chlorhexidine as an endodontic disinfectant. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2003; 96(5): 578‑581.
6. von Arx T, Jensen SS, Janner SFM i wsp. A 10‑year follow‑up study of 119 teeth treated with apical surgery and root‑end filling with Mineral Trioxide Aggregate. J Endod. 2019; 45(4): 394‑401.
