MS 2021; 2: 76-79.
Long standing Idiopathic gingival hyperplasia of oral cavity with invasion of maxillary sinus: A rare case report
Shah K, Khan K, Pandilwar PK i wsp.
Int J Surg Case Rep. 2020; 77: 62‑66.
Idiopatyczny przerost dziąseł jest problemem klinicznym o niskiej częstości występowania (1/175 000), charakteryzującym się wolno postępującym, łagodnym rozrostem tkanki łącznej, dotyczącym dziąsła brzeżnego i przyczepionego oraz brodawki międzyzębowej. W omawianej pracy zaprezentowano niezwykle rzadko spotykany przypadek idiopatycznego przerostu dziąsła z równoczesnym zajęciem zatoki szczękowej.
Kobieta 32‑letnia zgłosiła się do Poradni Specjalistycznej z powodu obecnego od 7 do 8 lat powiększenia dziąseł w rejonie szczęki i żuchwy. Zmianom towarzyszyły między innymi: uczucie pieczenia, sporadyczne krwawienie, trudności w mówieniu, a także żuciu oraz przełykaniu pokarmów. Ponadto pacjentka była zaniepokojona przemieszczeniem zębów przednich szczęki. W wywiadzie uzyskano informację o dotychczasowych interwencjach terapeutycznych. W ciągu ostatnich 6‑7 lat przeprowadzono u pacjentki powtarzane leczenie niechirurgiczne, którego efektem była krótkotrwała poprawa stanu klinicznego. Wywiad ogólnolekarski oraz genetyczny nie ujawnił czynników predysponujących do zmian przerostowych dziąseł.
W badaniu zewnątrzustnym zaobserwowano wypukły profil twarzy z obrazem protruzji dwuszczękowej oraz wydolnymi czynnościowo wargami. Wewnątrzustnie odnotowano znaczny, rozlany, guzowaty przerost dziąseł, który obejmował policzkowe oraz podniebienne i językowe powierzchnie łuków zębowych szczęki i żuchwy. Przerost dotyczył czterech kwadrantów jamy ustnej. Dziąsło o różowo‑czerwonym zabarwieniu miało sprężysto‑włóknistą konsystencję z zanikiem groszkowania powierzchni. Przerost obejmował dziąsło brzeżne i przyczepione oraz rejon brodawki międzyzębowej, prowadząc do całkowitego przykrycia powierzchni policzkowych, podniebiennych i językowych zębów szczęki i żuchwy. Stwierdzono również nieregularny kontur dziąsła, rozrastający się w kierunku przedsionka jamy ustnej. Zęby w obszarze zmian wykazywały ruchomość patologiczną II i III stopnia. Zaobserwowano także patologiczną migrację zębów w odcinku przednim i tylnym z towarzyszącymi im głębokimi kieszonkami rzekomymi. Na skutek obecności rozrostowej tkanki dziąsła doszło do znacznego powiększenia szpary spoczynkowej.
Badania radiologiczne, przeprowadzone za pomocą pantomogramu oraz tomografii komputerowej wiązki stożkowej (CBCT), wykazały znaczny ubytek kości wyrostka zębodołowego z utratą podparcia kostnego zębów w obu łukach zębowych. Odnotowano także zniszczenie tkanki kostnej dna prawej zatoki szczękowej w okolicy zębów trzonowych. Badania laboratoryjne krwi pozostawały w zakresie normy. Podjęto decyzję o pobraniu wycinka ze zmiany do badania histopatologicznego. Uzyskany materiał wykazywał cechy zapalnej hiperplazji tkanki dziąsła. Na podstawie przeprowadzonych badań ustalono wstępne rozpoznanie: idiopatyczny przerost dziąseł.
W znieczuleniu ogólnym przeprowadzono chirurgiczne wycięcie przerosłych tkanek dziąsła wzdłuż obu łuków zębowych. Podjęto również decyzję o usunięciu zębów pozbawionych podparcia kostnego w obrębie zmiany. Zęby z wystarczającym podparciem kostnym nie zostały poddane ekstrakcji. W trakcie zabiegu doszło do wytworzenia połączenia ustno‑zatokowego po prawej stronie. Przetokę zaopatrzono wykonanym na etapie planowania zabiegu obturatorem akrylowym. Gojenie pozabiegowe przebiegło bez powikłań.
Badanie histopatologiczne ujawniło obecność parakeratozy z przewagą włóknistej tkanki łącznej z chaotycznie przeplatającymi się pęczkami włókien kolagenowych. Podnabłonkowo odnotowano naciek komórek plazmatycznych i limfocytów oraz obecność średniego unaczynienia. Potwierdzono wówczas diagnozę włóknistego przerostu dziąsła. Następnie zalecono wizyty kontrolne co 3 miesiące. Po 6 miesiącach od wykonania zabiegu zaobserwowano zamknięcie połączenia ustno‑zatokowego. W czasie 2‑letniej obserwacji pozabiegowej nie stwierdzono nawrotu zmian. W wyniku leczenia uzyskano satysfakcjonujący rezultat estetyczny i funkcjonalny.
Idiopatyczny przerost dziąsła posiada predylekcję do tkanek dziąsła otaczających ząb zarówno w żuchwie, jak i w szczęce.
Wśród powikłań wymienia się między innymi:
- patologiczną migrację zębów,
- trudności w utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej,
- zaburzenia mowy,
- problemy natury estetycznej,
- obecność kieszonek rzekomych,
- niekiedy utratę funkcji żucia,
- dysfagię.
W idiopatycznym przeroście dziąsła obserwowana jest tkanka koloru różowego o sprężysto‑włóknistej konsystencji z nierównomierną powierzchnią. Typ idiopatyczny ma zwykle charakter umiarkowany do ciężkiego, niekiedy prowadząc do całkowitego przykrycia koron zębów przez przerośniętą tkankę. W przypadku przewlekłego drażnienia podczas żucia przerostowi mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe.
Typowy obraz histopatologiczny składa się z prawidłowego, pokrywającego zmiany nabłonka, sopli nabłonkowych sięgających głęboko do tkanki łącznej, proliferującą gęstą tkanką łączną włóknistą ze zredukowanym unaczynieniem, z grubymi pęczkami włókien kolagenowych i cechami hiperkeratozy.
Leczenie przerostu dziąseł jest uzależnione od stopnia zaawansowania zmian. W omawianym przypadku za wdrożeniem leczenia chirurgicznego przemawiał fakt zajęcia przez zmiany zatoki szczękowej na skutek znacznej destrukcji kości. Wielu autorów w zaawansowanych i ciężkich przypadkach przerostu, sugeruje chirurgiczne wycięcie objętej procesem chorobowym tkanki z ekstrakcją zębów objętych zmianą. Takie postępowanie poprawia rokowanie pod kątem ewentualnych nawrotów.
Standardem postępowania terapeutycznego w przypadku przerostu dziąsła jest chirurgiczne usunięcie nadmiaru tkanki. Stosowane są również metody elektrochirurgiczne oraz laseroterapia, sprzyjające hemostazie śródzabiegowej. Z kolei wśród zalet konwencjonalnego leczenia chirurgicznego wymienia się precyzyjną linię ciecia, szybkie gojenie rany pozabiegowej oraz niskie koszty zabiegu. Ponadto korekta chirurgiczna zmian umożliwia utrzymanie prawidłowej higieny jamy ustnej. Równocześnie autorzy podkreślają nieprzewidywalność efektów terapii ze względu na wysoki odsetek nawrotów w ciągu 2‑5 lat po leczeniu chirurgicznym.
Terapia chirurgiczna przerostu dziąseł wymaga wnikliwej następowej obserwacji w okresie pooperacyjnym. W przypadku nawrotów zalecane jest powtarzane leczenie chirurgiczne. Sugerowane jest uzupełnienie terapii podstawowej o opiekę psychologiczną ze względu na często długotrwały przebieg leczenia i ryzyko nawrotów. Pomimo wspomnianych kwestii można stwierdzić, że spodziewane korzyści terapii przewyższają jej potencjalne ryzyko, ponieważ leczenie chirurgiczne wywiera pozytywny wpływ na jakość życia pacjenta ze względu na uzyskany efekt estetyczny oraz funkcjonalny.
Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska‑Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Artykuł Shah K. i wsp. przedstawiający przypadek idiopatycznego przerostu dziąseł z zajęciem zatoki szczękowej jest godny uwagi. Autorzy opisują rzadko występujący przerost dziąseł z rozchwianymi zębami wraz ze zniszczeniem tkanki kostnej dna prawej zatoki szczękowej u 32‑letniej kobiety, cierpiącej na to schorzenie od około 8 lat i leczonej wcześniej metodami niechirurgicznymi, przynoszącymi chwilową poprawę. W piśmiennictwie możemy spotkać się z przypadkami tej jednostki chorobowej zarówno u dzieci, jak i dorosłych (1‑6), ale po raz pierwszy opisano przerost dziąseł z jednoczesnym zniszczeniem dna zatoki szczękowej. W omawianym artykule przedstawiono możliwość występowania hiperplazji dziąseł w różnych zespołach genetycznych oraz jako jednostka idiopatyczna, o nieznanej etiologii. Przedstawiono kliniczny podział idiopatycznego przerostu dziąseł, a także zwrócono uwagę na komplikacje występujące w przebiegu tego schorzenia oraz konieczność wczesnej diagnozy i leczenia hiperplazji dziąseł w celu poprawy jakości życia oraz stanu zdrowia ogólnego pacjenta. Przy niewielkim przeroście dziąseł istotne jest utrzymanie właściwej higieny jamy ustnej, ale już przy rozległej, zaawansowanej hiperplazji dziąsła wskazane jest leczenie chirurgiczne. Autorzy podkreślają nieprzewidywalność efektów leczenia idiopatycznego przerostu dziąseł i konieczność kontroli pozabiegowej ze względu na dużą możliwość nawrotów, ale także zwracają uwagę na niezwykle ważny dla pacjenta aspekt psychologiczny.
Autorzy artykułu po przeprowadzeniu wywiadu, badań zewnątrz‑i wewnątrzustnego oraz badań radiologicznych
(OPG, CBCT) i histopatologicznego wycinka zmienionego dziąsła przystąpili do chirurgicznego usunięcia przerostowych zmian u pacjentki w znieczuleniu ogólnym. Wspomnieli o możliwości leczenia przerostu dziąseł innymi metodami, podając korzyści przy zastosowaniu metody tradycyjnej z użyciem skalpela. Niewątpliwie kolorowe zdjęcia przedstawiające wygląd pacjentki oraz dziąseł przed zabiegiem, a także badania radiologiczne (OPG, CBCT) stanowią uzupełnienie przedstawionego przypadku. Po usunięciu zmian przerostowych oraz rozchwianych zębów doszło u pacjentki do powstania przetoki ustno‑zatokowej, która została zaopatrzona wcześniej przygotowaną podniebienną płytą akrylową.
Niestety nie umieszczono w pracy zdjęć przedstawiających wygląd jamy ustnej bezpośrednio po wykonanym zabiegu, które stanowiłyby dopełnienie artykułu. Zdjęcie przedstawiające według autorów postępujące gojenie przetoki ustno‑zatokowej budzi pewne wątpliwości. Widoczny na zdjęciu stan zapalny wokół połączenia ustno‑zatokowego pół roku od przeprowadzonego zabiegu nie przekonuje o prawidłowym gojeniu.
Przetoka ustno‑zatokowa zdefiniowana jest jako patologiczne połączenie pomiędzy jamą ustną a zatoką szczękową, która może pojawić się jako powikłanie po ekstrakcji zębów trzonowych lub przedtrzonowych.
Ostatnie badania wykazały, że taka przetoka powinna być zamknięta w ciągu 24 godzin. Po tym okresie stan zapalny zatoki poprzez zakażenie z jamy ustnej uniemożliwia skuteczne jej leczenie. Bez prawidłowego leczenia dochodzi do powstania przewlekłej przetoki ustno‑zatokowej, która z kolei prowadzi do ciężkiego przewlekłego zapalenia i pogrubienia błony śluzowej zatoki szczękowej. Zamknięcie ubytku ma na celu zapobieganie przedostawaniu się bakterii oraz resztek pokarmu z jamy ustnej do zatoki. Według różnych autorów małe przetoki goją się samoistnie, natomiast większe bardzo rzadko. Leczenie chirurgiczne jest wskazane, jeśli przetoka nie goi się w ciągu 3 tygodni.
W piśmiennictwie podaje się możliwość zastosowania różnych technik chirurgicznych zamknięcia przetoki ustno‑zatokowej (7). Autorzy w opisywanym przypadku nie podjęli natychmiastowego leczenia chirurgicznego przetoki ustno‑zatokowej u pacjentki. Nie poświęcili uwagi na opisanie, udokumentowanie i uzasadnienie zastosowanego leczenia przetoki, co przyczyniłoby się do zwiększenia wartości pracy.
Podsumowując, przedstawiony przypadek idiopatycznego przerostu dziąseł z zajęciem zatoki szczękowej budzi zainteresowanie, ale także wątpliwości co do prawidłowo przeprowadzonego leczenia.
dr hab. n. med.Małgorzata Mazurek‑Mochol,
Specjalista periodontolog
Zakład Periodontologii
PUM w Szczecinie
PIŚMIENNICTWO
1. Rahul M i wsp. Rare case report of idiopathic gingival fibromatosis in childhood and its management. BMJ Case Rep. 2019; 12(1): e227942.
2. Shetty AK i wsp. Idiopathic gingival enlargement and its management. J Indian Soc Periodontol. 2010; 14(4): 263‑265.
3. Fisekcioglu E i wsp. Idiopathic gingival hyperplasia: clinical features and differential diagnosis. Case Reports. J Can Dent Assoc. 2011; 77: b148.
4. Jayachandran M i wsp. Idiopathic gingival fibromatosis rehabilitation: a case report with two‑year
follow up. Case Rep Dent. 2013; 2013: 513153.
5. Reddy H i wsp. Management of Idiopathic Gingival Enlargement. J Clin Diagn Res. 2016; 10(5): ZJ03‑4.
6. Nayak PA i wsp. Idiopathic Gingival Fibromatosis. Int J Clin Pediatr Dent. 2011; 4(1): 77‑81.
7. Parvini P i wsp. Surgical options in oroantral fistula management: a narrative review. Int J Implant Dent. 2018; 4(1): 40.
