MS 2021; 4: 80-83.
Albagieh H, Aloyouny A, Alharthi S.
Case Report: A rare presentation and diagnosis of gingival melanoacanthoma caused by teeth whitening strips: A Case Report.
F1000Res. 2020; 14(9): 1452.
Melanoacanthoma jest rzadko spotykaną w obrębie jamy ustnej zmianą pigmentacyjną, charakteryzującą się powinowactwem do błony śluzowej policzków (51,4%), podniebienia (22,2%), ust (15,2%) oraz dziąsła (5,6%). Do tej pory w literaturze opisano jedynie kilka przypadków uogólnionej, rozlanej oraz wieloogniskowej postaci melanoacanthoma dziąsła górnego oraz dolnego. Diagnostyka różnicowa tego schorzenia powinna obejmować wykonanie badania histopatologicznego w celu wykluczenia zmian o złośliwym charakterze, w tym czerniaka błony śluzowej jamy ustnej. W pracy przedstawiono wyjątkowo rzadki przypadek melanoacanthoma dziąsła i błony śluzowej warg spowodowanego stosowaniem pasków wybielających zęby.
21-letnia kobieta zgłosiła się do poradni specjalistycznej z powodu obecnej od 3 miesięcy rozlanej hiperpigmentacji dziąsła szczęki i żuchwy oraz błony śluzowej warg. W wywiadzie lekarskim uzyskano informację o nagłym pojawieniu się zmiany oraz o szybkim tempie jej wzrostu, jak również o braku dolegliwości subiektywnych. Odnotowano także, że pacjentka od 3 lat przyjmowała 100 µg/dobę lewotyroksyny z powodu niedoczynności tarczycy. Nie stwierdzono dziedzicznych predyspozycji do zmian pigmentacyjnych błony śluzowej jamy ustnej. Nie ujawniono również współwystępowania zaburzeń psychicznych, mogących mieć wpływ na wiarygodność anamnezy. Ponadto pacjentka zanegowała stosowanie produktów tytoniowych. W ramach wstępnej diagnostyki różnicowej skierowano pacjentkę do poradni endokrynologicznej w celu wykluczenia zaburzeń ogólnoustrojowych przebiegających z hiperpigmentacją błon śluzowych, między innymi choroby Addisona. Badania laboratoryjne, w tym morfologia z rozmazem, poziom ferrytyny, żelaza, TSH, witaminy D oraz kortyzolu, nie wykazały odchyleń od normy. W badaniu zewnątrzustnym nie stwierdzono zmian pigmentacyjnych skóry. W badaniu wewnątrzustnym odnotowano rozlaną, miękką zmianę pigmentacyjną w kolorze czarno-brązowym, o plamistej powierzchni i nieregularnych brzegach. Zmiana była zlokalizowana w obrębie dziąsła przyczepionego i wolnego szczęki i żuchwy oraz błony śluzowej wargi górnej i dolnej. W celu wykluczenia procesów nowotworowych o złośliwym charakterze podjęto decyzję o przeprowadzeniu badania histopatologicznego. W znieczuleniu miejscowym pobrano wycinek tkanki dziąsła o wymiarach 0,3x0,2x0,1 cm wykazujący najwyższy stopień pigmentacji. Badanie histopatologiczne wykazało obecność hiperkeratozy i hiperplazji wielowarstwowego nabłonka płaskiego z towarzyszącą akantozą oraz wydłużonymi soplami nabłonkowymi. Ponadto w obrębie nabłonka odnotowano liczne melanocyty z wypustkami dendrytycznymi zawierającymi melaninę. Zauważono także złogi melaniny zlokalizowane w blaszce podstawnej.
Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego oraz badania histopatologicznego potwierdzono diagnozę melanoacanthoma. Zalecono odstawienie pasków wybielających i w ciągu 8 miesięcy uzyskano stopniową regresję zmiany.
Melanoacanthoma i melanoma posiadają wspólne cechy kliniczne, wśród których wymienia się nagłe pojawienie się zmiany oraz szybkie tempo jej wzrostu. Melanoacanthoma nie daje objawów subiektywnych. Może mieć formę pojedynczej lub wieloogniskowej zmiany. W jej obrazie klinicznym obserwuje się niewyraźnie zaznaczone rejony ciemnobrązowej do czarnej pigmentacji w formie płaskich lub delikatnie uniesionych plam o średnicy większej niż 1 cm.
Melanoacanthoma zwykle dotyczy kobiet o ciemnej karnacji w wieku nastoletnim do średniego. Dokładna patofizjologia melanoacanthoma jamy ustnej jest nieznana. Zmiany te rozwijają się w rejonach narażonych na urazy i przewlekłe drażnienie. W omawianym przypadku czynnik drażniący stanowiły paski wybielające zęby zawierające między innymi nadtlenek wodoru, który stosowany długotrwale w dużych stężeniach może uszkadzać tkanki miękkie jamy ustnej. Diagnostyka różnicowa melanoacanthoma obejmuje: czerniaka, chorobę Addisona, zespół McCune'a-Albrighta oraz Peutza i Jeghersa, pigmentację rasową, hiperpigmentację pozapalną w przebiegu liszaja płaskiego, nabyte znamiona barwnikowe oraz plamy melanotyczne. Pigmentacja dziąsła może mieć również związek z tatuażem, w tym amalgamatowym, żuciem tytoniu, implantacją grafitu oraz stosowaniem niektórych środków higieny jamy ustnej. Co więcej, do powstania zmian pigmentacyjnych w jamie ustnej mogą przyczynić się metale ciężkie lub farmakoterapia. Rokowanie melanoacanthoma jest bardzo dobre, ponieważ po usunięciu przyczyny, zmiany ulegają stopniowej regresji. Poza tym do zaniku zmiany może przyczynić się miejscowy uraz o lekkim nasileniu. Autorzy zaznaczyli, że w omawianym przypadku doszło do inwolucji zmian po pobraniu wycinka do badania histopatologicznego. Standardem postępowania w melanoacanthoma jest eliminacja wszystkich czynników drażniących. Ostateczna diagnoza schorzenia powinna być zawsze poparta badaniem histopatologicznym oraz różnicowaniem z innymi zaburzeniami barwnikowymi, w tym procesami nowotworowymi.
Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Przedstawiony przypadek melanoacanthoma doskonale wpisuje się w niezwykle istotny zakres kształcenia lekarzy dentystów, tj. diagnostykę zmian barwnikowych w jamie ustnej. Wiedza na ich temat z jednej strony pozwala na terminowe skierowanie pacjenta do chirurga stomatologicznego lub szczękowo-twarzowego, wykonanie biopsji i bez zwłoki zdiagnozowanie ewentualnego procesu nowotworowego, z drugiej jednak strony zmniejsza niepokój lekarza i pacjenta, gdy w jamie ustnej pojawią się reaktywne zmiany pigmentowe.
Melanoacanthoma najczęściej manifestuje się w jamie ustnej jako pojedyncza zmiana barwnikowa na błonie śluzowej policzka, która przebiega bezobjawowo i wykazuje dynamiczny wzrost. Opisane w artykule występowanie w obrębie dziąsła i warg, dodatkowo w formie wieloogniskowej, jest bardzo rzadkie.
Aż 77% przypadków melanoacanthoma to zmiany reaktywne pojawiające się w odpowiedzi na przewlekły uraz mechaniczny lub czynniki chemiczne, które stymulując aktywność melanocytów doprowadzają do przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej.
Podrażniająco działać mogą składniki past do zębów, takie jak: laurylosiarczan sodu, fenoloftaleina, nitrofenol, chlorofenol, siarczan fenylenodiaminy, a także, jak w prezentowanym przypadku, nadtlenek wodoru stanowiący składnik płynów do płukania jamy ustnej lub preparatów wybielających zęby. Melanoacanthoma może występować również u pacjentów poddanych terapii z powodu astmy oskrzelowej oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza. Chociaż jest to zmiana łagodna, to jednak jej szybki wzrost często naśladuje promienistą fazę wzrostu czerniaka jamy ustnej. Czerniak najczęściej występuje na podniebieniu twardym jako zmiana pojedyncza, jednak w rzadkich przypadkach może mieć charakter wieloogniskowy lub rozproszony. Podejrzane są zmiany barwnikowe wykazujące asymetrię, z nieregularnymi brzegami, zmieniające barwę, o średnicy większej od 6 mm oraz uniesione i wypukłe. Czerniak jamy ustnej stanowi prawie 25% przypadków czerniaka głowy i szyi. Związany jest z bardzo złym rokowaniem i około 30-procentowym pięcioletnim przeżyciem, ma skłonność do przerzutów i wznowy miejscowej.
W diagnostyce melanoacanthoma pomóc może wywiad i informacje o stosowaniu nowego płynu do płukania ust, pasty do zębów, wybielaniu zębów, agresywnym szczotkowaniu lub urazie. Dokładne badanie jamy ustnej może potwierdzić ewentualną wieloogniskowość zmian, a staranne badanie skóry współwystępowanie barwnikowych zmian skórnych. Biopsja jest obowiązkowa, aby nie przeoczyć czerniaka.
W obrazie histopatologicznym w obrębie akantotycznego nabłonka widoczne są melanocyty dendrytyczne, które, inaczej niż w czerniaku, nie przechodzą przez blaszkę właściwą. Obserwowany w sąsiadującej tkance łącznej naciek zapalny z eozynofilii jest potwierdzeniem reaktywnego charakteru zmiany. W diagnostyce różnicowej melanoacanthoma, poza łagodnymi zmianami wieloogniskowymi wymienionymi w artykule, jak zespół Peutz-Jeghersa, choroba Addisona, zespół McCune’a-Albrighta, uwzględnić należy także HIV, neurofibromatozę, chorobę Laugiera-Hunzikera oraz niektóre leki, w tym azatioprynę, leki przeciwmalaryczne, środki cytotoksyczne, takie jak bleomycyna, i środki antykoncepcyjne. Zmiany wieloogniskowe mogą występować także u palaczy, a rozproszona pigmentacja nie-melanotyczna może być spowodowana metalami ciężkimi lub hemochromatozą. W przypadku ogniskowej zmiany barwnikowej rozpoznanie różnicowe obejmuje plamę melanotyczną, znamiona melanocytowe, tatuaż amalgamatowy oraz ogniskową srebrzycę.
Jak już wspomniano melanoacanthoma jamy ustnej jest łagodną zmianą bez ryzyka transformacji nowotworowej, dlatego po zdiagnozowaniu nie wymaga dalszego leczenia. W wielu przypadkach zmiana ustępuje z upływem czasu wraz z usunięciem czynnika sprawczego. Jeśli konieczne jest leczenie, zmiana możne być usunięta chirurgicznie z wykorzystaniem argonowej koagulacji plazmowej, krioterapii lub miejscowej aplikacji 5-procentowego fluorouracylu.
dr hab. n. med. Agnieszka Droździk
specjalista periodontolog
Zakład Stomatologii Zintegrowanej
PUM w Szczecinie
PIŚMIENNICTWO
- Andrews BT, Trask DK. Oral melanoacanthoma: a case report, a review of the literature, and a new treatment option. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2005; 114(9): 677-80.
- Babu SP, Agila S, Sivaranjani P i wsp. An unusual clinical presentation of gingival melanoacanthoma. J Indian Soc Periodontol. 2013; 17(5): 657-660.
- Cantudo-Sanagustín E, Gutiérrez-Corrales A, Vigo-Martínez M i wsp. Pathogenesis and clinic-histopathological characteristics of melanoacanthoma: A systematic review. J Clin Exp Dent. 2016; 8(3): e327-336.
- Carlos-Bregni R, Contreras E, Netto AC i wsp. Oral melanoacanthoma and oral melanotic macule: a report of 8 cases, review of the literature, and immunohistochemical analysis. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007; 12(5): E374-379.
- Contreras E, Carlos R. Oral melanoacanthosis (melanoachantoma): report of a case and review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005; 10(1): 11-2, 9-11.
- Fatahzadeh M, Sirois DA. Multiple intraoral melanoacanthomas: a case report with unusual findings. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 94(1): 54-56.
