MS 2021; 6: 90-92.
Streszczenie
Levy DH, Dinur N, Becker T, Azizi H, Itzhak JB, Solomonov M.
Use of Cone‑beam Computed Tomography as a Critical Component in the Diagnosis of an Infected Nasopalatine Duct Cyst Mimicking Chronic Apical Abscess: A Case Report.
J Endod. 2021 (w druku).
Praca prezentuje proces diagnostyczny opierający się na wykonaniu tomografii komputerowej wiązki stożkowej (Cone Beam Computed Tomography – CBCT) i badania histopatologicznego, który ostatecznie pozwolił rozpoznać zakażoną torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego, sugerującą na początku diagnostyki zapalenie tkanek przyzębia wierzchołkowego.
Opis przypadku
22‑letni, ogólnie zdrowy mężczyzna został skierowany przez lekarza stomatologa do specjalisty endodonty. Główną dolegliwością, na którą skarżył się pacjent była przetoka zlokalizowana w przednim odcinku szczęki. Pacjent zgłosił kilka epizodów obrzęku tej okolicy, jakie miały miejsce w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Poinformował, że 10 lat temu podczas uprawiania sportu doznał urazu górnych zębów siecznych przyśrodkowych. Uszkodzenie polegające na złamaniu korony zęba siecznego lewego, odbudowano wówczas na pogotowiu stomatologicznym w ciągu kilku godzin po urazie. Stwierdzone podczas badania klinicznego ujście przetoki było zlokalizowane pomiędzy korzeniami zębów 11 a 21, w odległości 4 mm od brzegu dziąsła. Badanie pobudliwości miazgi zębów siecznych nie budziło zastrzeżeń. Wszystkie zęby sieczne szczęki reagowały prawidłowo na zimno i prąd faradyczny. Nie stwierdzono wrażliwości na opukiwanie i ucisk. Ruchomość była fizjologiczna, a głębokość kieszonek nie przekraczała 3 mm przy żadnym z zębów.
Aby zdiagnozować przyczynę przetoki wprowadzono w jej obręb ćwiek gutaperkowy i wykonano zdjęcie zębowe. Na podstawie badania stwierdzono, iż szczyt gutaperki dotarł do ogniska osteolitycznego o rozmiarze 7 na 6 cm, zlokalizowanego w okolicy wierzchołkowej zęba 11. Na podstawie badania klinicznego i zdjęcia rentgenowskiego zdiagnozowano: zapalenie tkanek okołowierzchołkowych pochodzenia zębowego, to jest spowodowane infekcją z kanału korzeniowego (zakładając, że wynik testu wrażliwości miazgi jest fałszywy), oraz zmiany patologiczne takie jak: torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego, rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny lub szkliwiak jednokomorowy (rzadziej). Z uwagi na to, że wyniki badania klinicznego nie korelowały z obrazem radiologicznym podjęto decyzję o wykonaniu CBCT, które wykazało znaczne poszerzenie przewodu nosowo‑podniebiennego.
Nieco asymetryczna zmiana o charakterze torbieli doprowadziła do fenestracji blaszki podniebiennej i znacznego ścieńczenia blaszki wargowej. Wobec takiego stanu rzeczy podjęto decyzję o wyłuszczeniu zmiany. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym (zużyto 6 ampułek znieczulenia: 2% lignokaina z epinefryną 1:100000). Po odwarstwieniu płata śluzówkowo‑okostnowego zmianę usunięto w całości. Kryptę wyłyżeczkowano, a następnie zaszyto pozostawiając dren. Tkankę przesłano do badania histopatologicznego. Na jego podstawie postawiono ostateczne rozpoznanie – zainfekowana torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego, a za czynnik zapalny uznano stwierdzone w obrazie mikroskopowym promieniowce (Actinomyces spp.).
Badania kontrolne przeprowadzono po 2 tygodniach, 6 miesiącach i roku od zakończenia leczenia. Podczas okresu obserwacji pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości. Ząb 11 był asymptomatyczny, miazga wykazywała prawidłową wrażliwość. Przetoka uległa zagojeniu pozostawiając bliznę, a badanie rentgenowskie nie wykazywało jakichkolwiek nieprawidłowości w obrębie tkanek przyzębia wierzchołkowego.
W prezentowanym przypadku pacjent zgłosił się do lekarza dentysty z powodu przetoki spowodowanej zainfekowaniem torbieli promieniowcem. Ponieważ ogólnie praktykujący lekarz stomatolog miał problem z postawieniem diagnozy pacjent trafił do endodonty, który ze względu na nietypowy obraz kliniczny i radiologiczny ostatecznie podjął decyzję o wykonaniu CBCT. Dopiero to badanie pozwoliło powiązać zmianę zlokalizowaną na wysokości korzeni zębów siecznych szczęki z kanałem nosowo‑podniebiennym. Z uwagi na fakt, że leczeniem z wyboru w przypadku rozpoznania torbieli przewodu nosowo‑podniebiennego jest jej chirurgiczne wyłuszczenie, zdecydowano się na zabieg chirurgiczny. Materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego, którego wynik ostatecznie pozwolił na postawienie diagnozy.
W światowym piśmiennictwie można spotkać opisy przypadków, w których niepotrzebnie wykonano leczenie endodontyczne, uznając mylnie torbiel kanału przysiecznego za zmianę zapalną pochodzenia zębowego, a następnie w wyniku braku gojenia się „zmiany” niepotrzebnie usunięto ząb (3).
Inną patologią, która lokalizując się na wysokości wierzchołków korzeni może być mylnie wzięta za zmianę zapalną związaną z infekcją kanału, jest rogowaciejąco‑torbielowaty guz zębopochodny, który przez lata określany był jako torbiel rogowaciejąca (4). Guz ten występuje najczęściej między 20. a 30. rokiem życia (pacjent w prezentowanym przypadku miała 22 lata). Dotyczy 2 razy częściej mężczyzn niż kobiet oraz zdecydowanie częściej spotyka się go w żuchwie, i to z reguły w okolicy kąta. Jak w przypadku każdej patologii decydujące jest badanie histopatologiczne (4). W prezentowanym przypadku, poza wyżej wymienionymi stanami patologicznymi w diagnostyce różnicowej należało również uwzględnić szkliwiaka jednokomorowego, który podobnie jak rogowaciejąco‑torbielowaty guz zębopochodny zdecydowanie częściej występuje w żuchwie. Rozpoznanie szkliwiaka na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego jest stosunkowo łatwe, jednak dla prawidłowego zdiagnozowania zmiany, podobnie jak w przypadku wcześniejszej jednostki chorobowej, decydujący jest obraz patomorfologiczny (5). Natomiast bardzo rzadko stwierdza się w szczęce przerzuty nowotworowe, choć oczywiście nie można było ich wykluczyć w prezentowanym przypadku, przynajmniej na początku procesu diagnostycznego, gdy jeszcze nie dysponowano CBCT.
1. Kukuła K, Jodko M, Frank S i wsp. Diagnostyka i postępowanie chirurgiczne z torbielą przewodu nosowo‑podniebiennego. Nowa Stomatol. 2014; 1: 41‑45.
2. Szubert P, Sokalski J, Krauze A i wsp. Torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego – opis przypadków. Dent Med Probl. 2010; 47(4): 508-512.
3. Hilfer PB, Bergeron BE, Ozgul ES i wsp. Misdiagnosis of a nasopalatine duct cyst: a case report. J Endod. 2013; 39(9): 1185‑1188.
4. Dudek D, Nowak M, Szpor J i wsp. Rogowaciejąco‑torbielowaty guz zębopochodny i zapalna torbiel zębopochodna tworzące guz kolizyjny – trudności diagnostyczno‑terapeutyczne. Opis przypadku. Chir Plastycz Oparz. 2018; 6(3): 87-93.
5. Drugacz J, Wziątek‑Kuczmik D, Jędrusik‑Pawłowska M i wsp. Szkliwiak żuchwy‑zębopochodny guz miejscowo złośliwy. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Chir Pol. 2006; 8(1): 95-100
Levy DH, Dinur N, Becker T, Azizi H, Itzhak JB, Solomonov M.
Use of Cone‑beam Computed Tomography as a Critical Component in the Diagnosis of an Infected Nasopalatine Duct Cyst Mimicking Chronic Apical Abscess: A Case Report.
J Endod. 2021 (w druku).
Praca prezentuje proces diagnostyczny opierający się na wykonaniu tomografii komputerowej wiązki stożkowej (Cone Beam Computed Tomography – CBCT) i badania histopatologicznego, który ostatecznie pozwolił rozpoznać zakażoną torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego, sugerującą na początku diagnostyki zapalenie tkanek przyzębia wierzchołkowego.
Opis przypadku
22‑letni, ogólnie zdrowy mężczyzna został skierowany przez lekarza stomatologa do specjalisty endodonty. Główną dolegliwością, na którą skarżył się pacjent była przetoka zlokalizowana w przednim odcinku szczęki. Pacjent zgłosił kilka epizodów obrzęku tej okolicy, jakie miały miejsce w ciągu ostatnich kilku miesięcy. Poinformował, że 10 lat temu podczas uprawiania sportu doznał urazu górnych zębów siecznych przyśrodkowych. Uszkodzenie polegające na złamaniu korony zęba siecznego lewego, odbudowano wówczas na pogotowiu stomatologicznym w ciągu kilku godzin po urazie. Stwierdzone podczas badania klinicznego ujście przetoki było zlokalizowane pomiędzy korzeniami zębów 11 a 21, w odległości 4 mm od brzegu dziąsła. Badanie pobudliwości miazgi zębów siecznych nie budziło zastrzeżeń. Wszystkie zęby sieczne szczęki reagowały prawidłowo na zimno i prąd faradyczny. Nie stwierdzono wrażliwości na opukiwanie i ucisk. Ruchomość była fizjologiczna, a głębokość kieszonek nie przekraczała 3 mm przy żadnym z zębów.
Aby zdiagnozować przyczynę przetoki wprowadzono w jej obręb ćwiek gutaperkowy i wykonano zdjęcie zębowe. Na podstawie badania stwierdzono, iż szczyt gutaperki dotarł do ogniska osteolitycznego o rozmiarze 7 na 6 cm, zlokalizowanego w okolicy wierzchołkowej zęba 11. Na podstawie badania klinicznego i zdjęcia rentgenowskiego zdiagnozowano: zapalenie tkanek okołowierzchołkowych pochodzenia zębowego, to jest spowodowane infekcją z kanału korzeniowego (zakładając, że wynik testu wrażliwości miazgi jest fałszywy), oraz zmiany patologiczne takie jak: torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego, rogowaciejący torbielowaty guz zębopochodny lub szkliwiak jednokomorowy (rzadziej). Z uwagi na to, że wyniki badania klinicznego nie korelowały z obrazem radiologicznym podjęto decyzję o wykonaniu CBCT, które wykazało znaczne poszerzenie przewodu nosowo‑podniebiennego.
Nieco asymetryczna zmiana o charakterze torbieli doprowadziła do fenestracji blaszki podniebiennej i znacznego ścieńczenia blaszki wargowej. Wobec takiego stanu rzeczy podjęto decyzję o wyłuszczeniu zmiany. Zabieg wykonano w znieczuleniu miejscowym (zużyto 6 ampułek znieczulenia: 2% lignokaina z epinefryną 1:100000). Po odwarstwieniu płata śluzówkowo‑okostnowego zmianę usunięto w całości. Kryptę wyłyżeczkowano, a następnie zaszyto pozostawiając dren. Tkankę przesłano do badania histopatologicznego. Na jego podstawie postawiono ostateczne rozpoznanie – zainfekowana torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego, a za czynnik zapalny uznano stwierdzone w obrazie mikroskopowym promieniowce (Actinomyces spp.).
Badania kontrolne przeprowadzono po 2 tygodniach, 6 miesiącach i roku od zakończenia leczenia. Podczas okresu obserwacji pacjent nie skarżył się na jakiekolwiek dolegliwości. Ząb 11 był asymptomatyczny, miazga wykazywała prawidłową wrażliwość. Przetoka uległa zagojeniu pozostawiając bliznę, a badanie rentgenowskie nie wykazywało jakichkolwiek nieprawidłowości w obrębie tkanek przyzębia wierzchołkowego.
Opracował: dr n. o zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
W prezentowanym przypadku pacjent zgłosił się do lekarza dentysty z powodu przetoki spowodowanej zainfekowaniem torbieli promieniowcem. Ponieważ ogólnie praktykujący lekarz stomatolog miał problem z postawieniem diagnozy pacjent trafił do endodonty, który ze względu na nietypowy obraz kliniczny i radiologiczny ostatecznie podjął decyzję o wykonaniu CBCT. Dopiero to badanie pozwoliło powiązać zmianę zlokalizowaną na wysokości korzeni zębów siecznych szczęki z kanałem nosowo‑podniebiennym. Z uwagi na fakt, że leczeniem z wyboru w przypadku rozpoznania torbieli przewodu nosowo‑podniebiennego jest jej chirurgiczne wyłuszczenie, zdecydowano się na zabieg chirurgiczny. Materiał tkankowy przesłano do badania histopatologicznego, którego wynik ostatecznie pozwolił na postawienie diagnozy.
W światowym piśmiennictwie można spotkać opisy przypadków, w których niepotrzebnie wykonano leczenie endodontyczne, uznając mylnie torbiel kanału przysiecznego za zmianę zapalną pochodzenia zębowego, a następnie w wyniku braku gojenia się „zmiany” niepotrzebnie usunięto ząb (3).
Inną patologią, która lokalizując się na wysokości wierzchołków korzeni może być mylnie wzięta za zmianę zapalną związaną z infekcją kanału, jest rogowaciejąco‑torbielowaty guz zębopochodny, który przez lata określany był jako torbiel rogowaciejąca (4). Guz ten występuje najczęściej między 20. a 30. rokiem życia (pacjent w prezentowanym przypadku miała 22 lata). Dotyczy 2 razy częściej mężczyzn niż kobiet oraz zdecydowanie częściej spotyka się go w żuchwie, i to z reguły w okolicy kąta. Jak w przypadku każdej patologii decydujące jest badanie histopatologiczne (4). W prezentowanym przypadku, poza wyżej wymienionymi stanami patologicznymi w diagnostyce różnicowej należało również uwzględnić szkliwiaka jednokomorowego, który podobnie jak rogowaciejąco‑torbielowaty guz zębopochodny zdecydowanie częściej występuje w żuchwie. Rozpoznanie szkliwiaka na podstawie obrazu klinicznego i radiologicznego jest stosunkowo łatwe, jednak dla prawidłowego zdiagnozowania zmiany, podobnie jak w przypadku wcześniejszej jednostki chorobowej, decydujący jest obraz patomorfologiczny (5). Natomiast bardzo rzadko stwierdza się w szczęce przerzuty nowotworowe, choć oczywiście nie można było ich wykluczyć w prezentowanym przypadku, przynajmniej na początku procesu diagnostycznego, gdy jeszcze nie dysponowano CBCT.
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Kukuła K, Jodko M, Frank S i wsp. Diagnostyka i postępowanie chirurgiczne z torbielą przewodu nosowo‑podniebiennego. Nowa Stomatol. 2014; 1: 41‑45.
2. Szubert P, Sokalski J, Krauze A i wsp. Torbiel przewodu nosowo‑podniebiennego – opis przypadków. Dent Med Probl. 2010; 47(4): 508-512.
3. Hilfer PB, Bergeron BE, Ozgul ES i wsp. Misdiagnosis of a nasopalatine duct cyst: a case report. J Endod. 2013; 39(9): 1185‑1188.
4. Dudek D, Nowak M, Szpor J i wsp. Rogowaciejąco‑torbielowaty guz zębopochodny i zapalna torbiel zębopochodna tworzące guz kolizyjny – trudności diagnostyczno‑terapeutyczne. Opis przypadku. Chir Plastycz Oparz. 2018; 6(3): 87-93.
5. Drugacz J, Wziątek‑Kuczmik D, Jędrusik‑Pawłowska M i wsp. Szkliwiak żuchwy‑zębopochodny guz miejscowo złośliwy. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa. Chir Pol. 2006; 8(1): 95-100
.
