MS 2021; 9: 86-88.
Streszczenie
Ostra infekcja zębopochodna współistniejąca z chondrokalcynozą: opis przypadku
(Acute odontogenic infection combined with crowned dens syndrome: a case report)
Soma T, Asoda S, Kimura M. i wsp.
J Med Case Reports. 2019; 13(1): 143.
Chondrokalcynoza należy do schorzeń reumatycznych, w przebiegu których dochodzi do odkładania się kryształów pirofosforanu wapnia (CPP) w chrząstce stawowej. Z tego powodu określana jest mianem choroby wywołanej kryształami pirofosforanu wapnia (calcium pyrophosphate deposition disease – CPPD). W połowie przypadków chondrokalcynoza ma przebieg bezobjawowy, jednakże może prowadzić do zapalenia stawów przypominającego obrazem klinicznym dnę moczanową, stąd jej dawna nazwa – dna rzekoma. Chondrokalcynoza dotyczy zwykle stawów kolanowych, łokciowych, ramiennych oraz rąk i stóp. Zmiany mogą być także zlokalizowane w obrębie wszystkich odcinków kręgosłupa i stawów skroniowo-żuchwowych. Schorzenie występuje głównie u osób w wieku podeszłym (≥ 70 roku życia), z przewagą płci żeńskiej. Wśród objawów klinicznych CPPD wymienia się nasilone bóle szyi, potylicy i skroni, oraz gorączkę. U chorych w badaniu tomografii komputerowej (TK) odcinka szyjnego kręgosłupa mogą być widoczne zwapnienia w rejonie zęba kręgu obrotowego nazywane z języka angielskiego crowned dens syndrome ze względu na charakterystyczny obraz radiologiczny. Czynnikiem spustowym zapalenia stawów w przebiegu CPPD mogą być infekcje zębopochodne.
W omawianej pracy autorzy przedstawili przypadek ostrej infekcji zębopochodnej współistniejącej z chondrokalcynozą. 75-letnia kobieta zgłosiła się na izbę przyjęć z powodu nasilającego się obrzęku lewego policzka. Pacjentka skarżyła się także na samoistny ból okolicy skroniowej po stronie lewej. Dolegliwości bólowe były odczuwane również w rejonie dziąsła drugiego zęba przedtrzonowego szczęki po stronie lewej (25). W wywiadzie uzyskano informację, że dwa dni przed wizytą doszło w tej okolicy do lekkiego krwawienia na skutek urazu dziąsła spowodowanego przez uszkodzone uzupełnienie protetyczne. Wywiad ogólnolekarski wykazał, że chora pozostawała pod opieką Poradni Specjalistycznych z powodu anemii aplastycznej, niewydolności nerek, astmy oskrzelowej oraz osteoporozy. Farmakoterapia pacjentki obejmowała cyklosporynę A, febuksostat, montelukast i teofilinę. Ponadto raz w miesiącu pacjentka przyjmowała preparat erytropoetyny.
W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono zaznaczony obrzęk i bolesność uciskową rozciągającą się od lewej dolnej powieki, poprzez policzek, do wargi górnej. Wewnątrzustnie widoczny był nieuszkodzony kikut zęba 25 z obrzękiem i bolesnością uciskową otaczającego dziąsła. W trakcie badania palpacyjnego dziąsła stwierdzono obecność pulsowania zmienionej chorobowo okolicy. Pantomogram ujawnił okołowierzchołkowe rozrzedzenie struktury kostnej w rejonie zęba 25. Z kolei w badaniu TK odnotowano objawy rozległego zapalenia w tkance miękkiej lewego policzka oraz potwierdzono zmianę w okolicy wierzchołka zęba 25. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone wartości białka C-reaktywnego – CRP (7,15 mg/dL), liczbę leukocytów (6500/ μL), małopłytkowość (97000/μL), mającą związek z anemią aplastyczną, oraz podwyższone wartości kreatyniny (1,43 mg/dL). Poza tym nie stwierdzono odchyleń od normy. Po konsultacji pacjentki w Poradni Hematologicznej, w znieczuleniu miejscowym przeprowadzono biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC), a pobraną w trakcie zabiegu treść ropną przekazano do badania mikrobiologicznego. Następnie ropień nacięto i zdrenowano oraz wdrożono dożylną antybiotykoterapię z udziałem ampicyliny skojarzonej z sulbaktamem w zredukowanej — ze względu na niewydolność nerek — dawce 9 g na dobę. W 5. dniu hospitalizacji u pacjentki rozwinęła się gorączka (38°C) i odnotowano niewielki wzrost wartości CRP (12,33 mg/dL). Liczba leukocytów w rozmazie wynosiła 5200/μL. Pobrano wówczas krew w celu wykonania posiewu. Badanie kontrolne wykazało prawidłowe gojenie okolicy zęba 25 ze zmniejszeniem zaczerwienienia dziąsła i obrzęku, jednakże nasilenie bólu okolicy skroniowej było nadal na tym samym poziomie. Pojawiły się również łagodne dolegliwości bólowe szyi po lewej stronie. W 9. dniu hospitalizacji ponownie oznaczono CRP, którego wartość wzrosła do 25,62 mg/dL. Oceniono także poziom prokalcytoniny (PCT), której wartość mieściła się w granicach normy (0,2 ng/mL), oraz liczbę leukocytów (6500/ μL). Kontrola pooperacyjna wykazała znaczną poprawę w rejonie miejsca zabiegowego. Ponadto wykonano TK głowy, szyi oraz klatki piersiowej w celu wykluczenia innych ognisk zakażenia, mogących być przyczyną wzrostu parametrów stanu zapalnego. Obraz tomografii komputerowej szyi wykazał cechy zwapnienia w rejonie zęba kręgu obrotowego. Na podstawie zmian stwierdzonych na podstawie TK oraz utrzymującego się bólu okolicy skroniowej wysnuto podejrzenie chondrokalcynozy. Pacjentka została skierowana na Oddział Ortopedii, gdzie zastosowano leczenie objawowe z udziałem paracetamolu w dawce 600 mg na dobę. W 11. dniu hospitalizacji odnotowano spadek liczby leukocytów do 4700/μL oraz wartości CRP do 12,82 mg/dL. Po prawie 2 tygodniach hospitalizacji doszło do zmniejszenia nasilenia objawów i pacjentka została wypisana ze szpitala. Na najbliższej wizycie kontrolnej przeprowadzono ekstrakcję zęba 25. Po ekstrakcji ból szyi oraz okolicy skroniowej ustąpił.
W omawianym przypadku czynnikiem spustowym rozwoju zapalenia związanego z CPPD było zębopochodne ognisko zakażenia. Przyjmuje się, że infekcja per se może przyczynić się do pojawienia się objawów tego schorzenia. Chondrokalcynozie mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe, będące wynikiem zapalenia stawów C1/C2, odczuwane przez pacjenta w tylnym rejonie szyi, okolicy potylicznej oraz skroniowej. Farmakoterapia tej choroby opiera się między innymi na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kolchicyny lub glikokortykosteroidów. Diagnostyka różnicowa CPPD obejmuje między innymi:
Ostra infekcja zębopochodna współistniejąca z chondrokalcynozą: opis przypadku
(Acute odontogenic infection combined with crowned dens syndrome: a case report)
Soma T, Asoda S, Kimura M. i wsp.
J Med Case Reports. 2019; 13(1): 143.
Chondrokalcynoza należy do schorzeń reumatycznych, w przebiegu których dochodzi do odkładania się kryształów pirofosforanu wapnia (CPP) w chrząstce stawowej. Z tego powodu określana jest mianem choroby wywołanej kryształami pirofosforanu wapnia (calcium pyrophosphate deposition disease – CPPD). W połowie przypadków chondrokalcynoza ma przebieg bezobjawowy, jednakże może prowadzić do zapalenia stawów przypominającego obrazem klinicznym dnę moczanową, stąd jej dawna nazwa – dna rzekoma. Chondrokalcynoza dotyczy zwykle stawów kolanowych, łokciowych, ramiennych oraz rąk i stóp. Zmiany mogą być także zlokalizowane w obrębie wszystkich odcinków kręgosłupa i stawów skroniowo-żuchwowych. Schorzenie występuje głównie u osób w wieku podeszłym (≥ 70 roku życia), z przewagą płci żeńskiej. Wśród objawów klinicznych CPPD wymienia się nasilone bóle szyi, potylicy i skroni, oraz gorączkę. U chorych w badaniu tomografii komputerowej (TK) odcinka szyjnego kręgosłupa mogą być widoczne zwapnienia w rejonie zęba kręgu obrotowego nazywane z języka angielskiego crowned dens syndrome ze względu na charakterystyczny obraz radiologiczny. Czynnikiem spustowym zapalenia stawów w przebiegu CPPD mogą być infekcje zębopochodne.
W omawianej pracy autorzy przedstawili przypadek ostrej infekcji zębopochodnej współistniejącej z chondrokalcynozą. 75-letnia kobieta zgłosiła się na izbę przyjęć z powodu nasilającego się obrzęku lewego policzka. Pacjentka skarżyła się także na samoistny ból okolicy skroniowej po stronie lewej. Dolegliwości bólowe były odczuwane również w rejonie dziąsła drugiego zęba przedtrzonowego szczęki po stronie lewej (25). W wywiadzie uzyskano informację, że dwa dni przed wizytą doszło w tej okolicy do lekkiego krwawienia na skutek urazu dziąsła spowodowanego przez uszkodzone uzupełnienie protetyczne. Wywiad ogólnolekarski wykazał, że chora pozostawała pod opieką Poradni Specjalistycznych z powodu anemii aplastycznej, niewydolności nerek, astmy oskrzelowej oraz osteoporozy. Farmakoterapia pacjentki obejmowała cyklosporynę A, febuksostat, montelukast i teofilinę. Ponadto raz w miesiącu pacjentka przyjmowała preparat erytropoetyny.
W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono zaznaczony obrzęk i bolesność uciskową rozciągającą się od lewej dolnej powieki, poprzez policzek, do wargi górnej. Wewnątrzustnie widoczny był nieuszkodzony kikut zęba 25 z obrzękiem i bolesnością uciskową otaczającego dziąsła. W trakcie badania palpacyjnego dziąsła stwierdzono obecność pulsowania zmienionej chorobowo okolicy. Pantomogram ujawnił okołowierzchołkowe rozrzedzenie struktury kostnej w rejonie zęba 25. Z kolei w badaniu TK odnotowano objawy rozległego zapalenia w tkance miękkiej lewego policzka oraz potwierdzono zmianę w okolicy wierzchołka zęba 25. Badania laboratoryjne wykazały podwyższone wartości białka C-reaktywnego – CRP (7,15 mg/dL), liczbę leukocytów (6500/ μL), małopłytkowość (97000/μL), mającą związek z anemią aplastyczną, oraz podwyższone wartości kreatyniny (1,43 mg/dL). Poza tym nie stwierdzono odchyleń od normy. Po konsultacji pacjentki w Poradni Hematologicznej, w znieczuleniu miejscowym przeprowadzono biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC), a pobraną w trakcie zabiegu treść ropną przekazano do badania mikrobiologicznego. Następnie ropień nacięto i zdrenowano oraz wdrożono dożylną antybiotykoterapię z udziałem ampicyliny skojarzonej z sulbaktamem w zredukowanej — ze względu na niewydolność nerek — dawce 9 g na dobę. W 5. dniu hospitalizacji u pacjentki rozwinęła się gorączka (38°C) i odnotowano niewielki wzrost wartości CRP (12,33 mg/dL). Liczba leukocytów w rozmazie wynosiła 5200/μL. Pobrano wówczas krew w celu wykonania posiewu. Badanie kontrolne wykazało prawidłowe gojenie okolicy zęba 25 ze zmniejszeniem zaczerwienienia dziąsła i obrzęku, jednakże nasilenie bólu okolicy skroniowej było nadal na tym samym poziomie. Pojawiły się również łagodne dolegliwości bólowe szyi po lewej stronie. W 9. dniu hospitalizacji ponownie oznaczono CRP, którego wartość wzrosła do 25,62 mg/dL. Oceniono także poziom prokalcytoniny (PCT), której wartość mieściła się w granicach normy (0,2 ng/mL), oraz liczbę leukocytów (6500/ μL). Kontrola pooperacyjna wykazała znaczną poprawę w rejonie miejsca zabiegowego. Ponadto wykonano TK głowy, szyi oraz klatki piersiowej w celu wykluczenia innych ognisk zakażenia, mogących być przyczyną wzrostu parametrów stanu zapalnego. Obraz tomografii komputerowej szyi wykazał cechy zwapnienia w rejonie zęba kręgu obrotowego. Na podstawie zmian stwierdzonych na podstawie TK oraz utrzymującego się bólu okolicy skroniowej wysnuto podejrzenie chondrokalcynozy. Pacjentka została skierowana na Oddział Ortopedii, gdzie zastosowano leczenie objawowe z udziałem paracetamolu w dawce 600 mg na dobę. W 11. dniu hospitalizacji odnotowano spadek liczby leukocytów do 4700/μL oraz wartości CRP do 12,82 mg/dL. Po prawie 2 tygodniach hospitalizacji doszło do zmniejszenia nasilenia objawów i pacjentka została wypisana ze szpitala. Na najbliższej wizycie kontrolnej przeprowadzono ekstrakcję zęba 25. Po ekstrakcji ból szyi oraz okolicy skroniowej ustąpił.
W omawianym przypadku czynnikiem spustowym rozwoju zapalenia związanego z CPPD było zębopochodne ognisko zakażenia. Przyjmuje się, że infekcja per se może przyczynić się do pojawienia się objawów tego schorzenia. Chondrokalcynozie mogą towarzyszyć dolegliwości bólowe, będące wynikiem zapalenia stawów C1/C2, odczuwane przez pacjenta w tylnym rejonie szyi, okolicy potylicznej oraz skroniowej. Farmakoterapia tej choroby opiera się między innymi na stosowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, kolchicyny lub glikokortykosteroidów. Diagnostyka różnicowa CPPD obejmuje między innymi:
- zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
- polimiagię reumatyczną,
- olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic,
- zapalenie kości i szpiku,
- guzy rdzenia kręgowego.
Objawy występujące w opisanym przypadku wskazywały na obecność infekcji, a antybiotykoterapia wpłynęła korzystnie na objawy zakażenia zębopochodnego. Jednakże, mimo zastosowanego leczenia, wyniki badań laboratoryjnych i rozwijająca się gorączka wskazywały na toczący się proces zapalny. W takich przypadkach w pierwszej kolejności rekomenduje się wykluczenie obecności innych ognisk zakażenia. W tym celu autorzy wykonali u pacjentki oznaczenie prokalcytoniny (PCT), które pozwoliło na wykluczenie etiologii infekcyjnej utrzymującego się procesu zapalnego. Obecność chondrokalcynozy potwierdził ostatecznie charakterystyczny obraz zwapnień w tomografii komputerowej (TK). W diagnostyce tego schorzenia niezbędne jest wykluczenie tła infekcyjnego i wykonanie badań obrazowych. W przebiegu infekcji zębopochodnych w rejonie szczęki, którym towarzyszą takie objawy jak: ból w okolicy skroniowej, gorączka oraz podwyższone wartości CRP istnieje prawdopodobieństwo występowania chondrokalcynozy.
Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Streszczona dla Państwa praca prezentuje przypadek pacjentki z chondrokalcynozą, w przebiegu której doszło do objawowego zapalenia stawów. Autorzy pracy uważają, iż czynnikiem spustowym rozwoju zapalenia stawów związanego z CPPD było zębopochodne ognisko zakażenia, w tym przypadku ząb 25. W podsumowaniu twierdzą, że w przebiegu infekcji zębopochodnych w rejonie szczęki, którym towarzyszą takie objawy jak: ból w okolicy skroniowej, gorączka oraz podwyższone wartości CRP istnieje prawdopodobieństwo występowania chondrokalcynozy. Oczywiście nie można tego wykluczyć. Jednak należy mieć świadomość, iż objawy takie jak: ból, gorączka czy podwyższony poziom CRP są w ogóle typowe dla procesów zapalnych toczących się w organizmie człowieka. Prezentowany przypadek jest natomiast ciekawy ze względu na fakt, iż dotyka niezmiernie trudnego i nie do końca poznanego zagadnienia, jakim jest choroba odogniskowa i zębopochodne ognisko zakażenia.
Omówienie tego zagadnienia zdecydowanie przekracza ramy komentarza i wymaga odrębnej publikacji. W tym miejscu chciałbym jednak zaznaczyć, że na ten moment nie ma niepodważalnych dowodów na bezpośredni związek między ogólnymi schorzeniami a stwierdzonymi w jamie ustnej potencjalnymi ogniskami zakażenia. Natomiast panuje przekonanie, że istnieje biologiczny związek pomiędzy stanami zapalnymi w jamie ustnej a rozwojem czy przebiegiem niektórych chorób ogólnoustrojowych (chorób układu krążenia, cukrzycą, przedwczesnym porodem itd.). To wystarcza, by podczas diagnozowania pacjenta brać pod uwagę zmiany w jamie ustnej jako potencjalne ognisko infekcji.
Profilaktyczne stosowanie antybiotyku (tak zwana osłona antybiotykowa) u osób z grup ryzyka winna być standardem, podobnie jak i postępowanie lekarzy dentystów minimalizujące powstawanie potencjalnych ognisk zakażenia. Również istotne, a może nawet i ważniejsze, są świadomość pacjenta co do roli zmian patologicznych w jamie ustnej na powstawianie i przebieg niektórych groźnych chorób ogólnoustrojowych oraz jego udział w profilaktyce powstawania ogniska zakażenia, polegający na utrzymaniu prawidłowej higieny jamy ustnej i regularnych wizytach w gabinecie stomatologicznym.
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
-
Wapniarka K, Zielińska R. Współczesne poglądy na ogniska zakażenia w jamie ustnej jako źródło chorób ogólnoustrojowych. Mag Stomatol. 2015; 25(9): 89-96.
-
Kwater A, Nowak-Kwater B, Chomyszyn-Gajewska M. Znacznie kliniczne zębopochodnych ognisk zakażenia. Przew Lek. 2003; 6(7/8): 108-114.
-
Piątowska D. Przeszłość i przyszłość teorii zakażenia ogniskowego. Stomatol Współcz. 2003; 2: 25-29.
m
