MS 2021; 12: 90-92.
Streszczenie
Efektywność nakładek Invisalign® w leczeniu zaawansowanej recesji dziąsłowej – opis przypadku
Figueiredo MA, Romano FL, Feres MFN i wsp.
Effectiveness of Invisalign® aligners in the treatment of severe gingival recession: A case report.
Korean J Orthod. 2021; 51(4): 293‑300.
Autorzy przedstawili opis przypadku efektywnego leczenia zaawansowanej recesji dziąsłowej i dehiscencji kości za pomocą Invisalign® – systemu nakładek stosowanych w terapii ortodontycznej.
W przebiegu leczenia ortodontycznego może dochodzić do rozwoju dehiscencji kości wyrostka zębodołowego i recesji dziąsłowych. Profilaktyka defektów kostnych związanych z leczeniem ortodontycznym obejmuje ocenę wyrostka zębodołowego przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej (Cone Beam Computed Tomography – CBCT) oraz optymalną kontrolę ruchów zębów w trakcie terapii ortodontycznej. Zaobserwowano, że ortodontyczny ruch zęba w kierunku środka wyrostka zębodołowego może sprzyjać całkowitej lub częściowej odbudowie przedsionkowej blaszki kostnej, a także redukcji recesji dziąsłowych. System Invisalign® – zachowując zasady biomechaniki – pozwala na uzyskanie ruchów zębów w trzech płaszczyznach z udziałem lekkich sił ortodontycznych. Dzięki temu wpływa korzystnie na stan tkanek przyzębia. W omawianym przypadku zastosowano nakładki Invisalign® w leczeniu zaawansowanej recesji dziąsłowej i dehiscencji kostnej za pomocą ruchów ortodontycznych – torque, translacji i intruzji.
Pacjentka w wieku 25 lat zgłosiła się do Poradni Ortodoncji z powodu zaawansowanej recesji dziąsłowej zlokalizowanej na wargowej powierzchni zęba 41. W wywiadzie uzyskano informację, że recesja pojawiła się po 4 latach od poprzedniego leczenia ortodontycznego za pomocą aparatu stałego i utrzymywała się mimo przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego pokrycia recesji. Wykluczono obecność chorób przewlekłych i nikotynizm. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność recesji o wysokości 4 mm, przekraczającej linię śluzówkowo‑dziąsłową, bez zmian w przestrzeniach międzyzębowych, co odpowiadało II klasie Millera. Od strony językowej zęba 41 zaobserwowano niewłaściwie przyklejony retainer stały, w związku z czym ząb 41 pozostawał w zgryzie urazowym. Stwierdzono prawidłową reakcję zęba 41 w badaniu żywotności. Pozostałe zęby nie wykazywały żadnych nieprawidłowości. Odnotowano także cienki biotyp dziąsłowy. Wykonano CBCT i badanie cefalometryczne, które potwierdziło obecność I klasy szkieletowej, językową inklinację zębów siecznych górnych i wargową inklinację zębów 31, 32, 42. Ząb 41 był przemieszczony pionowo i wargowo poza obręb blaszki wargowej wyrostka, czemu towarzyszyła dehiscencja wynosząca 9,40 mm. Kształt łuku zębowego był prawidłowy i nie stwierdzono stłoczeń zębów.
Wysunięto hipotezę, że niewłaściwe przyklejenie retainera i brak kontroli po leczeniu ortodontycznym mogły przyczynić się do rozwoju dehiscencji kości i recesji dziąsłowej. Nieodpowiednie przyklejenie retainera i żucie twardych pokarmów mogą generować niepożądane siły skutkujące zaburzeniem pozycji zębów, w efekcie tego rozwojem problemów periodontologicznych.
W omawianym przypadku zaproponowano plan leczenia uwzględniający ruch ortodontyczny zęba 41 w kierunku środka wyrostka zębodołowego w połączeniu z dojęzykowym torque korzenia z zastosowaniem systemu Invisalign®. Celem przedstawionego planu postępowania było zwiększenie grubości blaszki wargowej wyrostka zębodołowego, redukcja istniejącej dehiscencji kostnej i recesji dziąsłowej, a także eliminacja zgryzu urazowego zęba 41. Alternatywą dla przedstawionego postępowania była ekstrakcja zęba 41 i ortodontyczne przemieszczenie pozostałych zębów za pomocą nakładek, a następnie estetyczna przebudowa koron materiałami kompozytowymi. Zaoferowano także możliwość przeprowadzenia terapii z zastosowaniem aparatów konwencjonalnych.
Ze względu na przeprowadzone wcześniej leczenie ortodontyczne aparatem stałym, podjęto decyzję o leczeniu za pomocą nakładki retencyjnej Vivera ® (Align Technology). Pacjentkę poinformowano o ryzyku utraty zęba 41. Po usunięciu retainera stałego stwierdzono ruchomość II stopnia i uraz zgryzowy zęba 41. W związku z tym rozpoczęto leczenie periodontologiczne. Leczenie ortodontyczne obejmowało zastosowanie 28 nakładek aktywnych dla łuku dolnego oraz 24 aktywnych i 4 biernych dla łuku górnego. Zastosowano również Power ridges® w celu uzyskania pożądanego torque i repozycjonowania korzenia za pomocą lekkich sił ortodontycznych. Zaplanowano redukcję szkliwa powierzchni stycznych zębów 42 i 43 oraz 43 i 44. Postępowanie to umożliwiło stworzenie przestrzeni dla przesunięcia dojęzykowego zęba 41. Pacjentka zmieniała nakładki od 1 do 19 co 14 dni, a pozostałe – co 7 dni. W czasie leczenia pozostawała pod opieką periodontologa. Już po 5. miesiącach stosowania nakładek zaobserwowano redukcję recesji dziąsłowej zęba 41. Terapię ukończono po 10. miesiącach. W efekcie uzyskano poprawę inklinacji zęba objętego recesją oraz jego planowaną intruzję i przesunięcie w kierunku środka wyrostka zębodołowego. Ponadto doszło do znacznego zmniejszenia recesji dziąsłowej zęba 41, jak również dehiscencji kości o 6,26 mm. Ząb 41 nie wykazywał ruchomości patologicznej. Efekty przeprowadzonego leczenia utrzymały się zarówno w kontekście estetycznym, jak i periodontologicznym.
Wśród czynników wyzwalających rozwój recesji w rejonie zębów siecznych wymienia się nieprawidłową pozycję korzenia zęba będącą powikłaniem ruchów ortodontycznych lub niewłaściwego przyklejenia retainera. Szacuje się, że u 2,7‑5% pacjentów użytkujących retainery mogą pojawić się problemy periodontologiczne. Z tego powodu odpowiednie umieszczenie retainerów i systematyczna kontrola powinny być nieodłącznym elementem monitorowania pacjenta po zakończonym leczeniu ortodontycznym. Rozwojowi recesji mogą sprzyjać również:
Przedstawione przez autorów efekty leczenia wskazują, że repozycjonowanie zęba w obrębie wyrostka zębodołowego za pomocą systemu Invisalign® sprzyja odbudowie kości i redukcji recesji dziąsłowych. W omawianym przypadku interdyscyplinarne postępowanie ortodontyczno‑periodontologiczne przyczyniło się do sukcesu terapeutycznego.
Leczenie ortodontyczne, jak każdy zabieg terapeutyczny, obarczone jest szeregiem możliwych powikłań. Do najczęściej występujących zalicza się: stany zapalne przyzębia brzeżnego, odwapnienia szkliwa zębów i chorobę próchnicową, urazy błony śluzowej, resorpcje korzeni zębów, zwiększenie ruchomości zębów, powstawanie dehiscencji kości wyrostka zębodołowego i recesji dziąsłowych (1).
W przedstawionym przez autorów przypadku zastosowano aparat Invisalign® w leczeniu zaawansowanej recesji dziąsłowej i dehiscencji kości wyrostka zębowego, które powstały po wcześniejszym leczeniu ortodontycznym. W leczeniu zastosowano system przezroczystych nakładek wprowadzony w 1997 r. przez firmę Align Technology Inc. (USA) i nazwany techniką Invisalign®. Nakładki wytwarzane są w technologii wspomaganego komputerowo projektowania i wytwarzania (CAD‑CAM) na podstawie modeli 3D zeskanowanych łuków zębowych pacjenta. W technice tej wykorzystuje się szereg przezroczystych nakładek z cienkiego tworzywa sztucznego, które dopasowują się do przedsionkowych, językowych i żujących powierzchni zębów. Każda z tych nakładek przesuwa ząb o odległość około 0,25 – 0,3 mm. System Invisalign ® składa się zazwyczaj z 25 nakładek, ale liczba może się wahać od 10 do 50 w zależności od stopnia zaawansowania wady zgryzu (2‑7).
Przedstawione w artykule leczenie ortodontyczne jest przykładem wspomagającego leczenia ortodontycznego, którego celem było uzyskanie poprawy pojedynczych elementów okluzji poprzez uszeregowanie zębów przednich w dolnym łuku i wspomożenie leczenia periodontologicznego (1).
W opisanym przypadku na pozór proste leczenie musiało sprostać wielu wyzwaniom. Spośród najistotniejszych należy podkreślić problem leczenia ortodontycznego zębów z utratą kości, gdzie zmniejszeniu ulega powierzchnia więzadeł przyzębia, co z kolei zwiększa wymagania odnośnie kontroli wytwarzanych w trakcie leczenia sił. Nie bez znaczenia jest przemieszczenie dowierzchołkowe środka oporu zęba zwiększające wartości powstających momentów sił. Wielkość momentu siły prowadzącego do wychylania lub przechylania zęba stanowi iloczyn wartości przyłożonej siły i odległości dzielącej punkt przyłożenia siły od środka oporu. Przemieszczenie osiowe takiego zęba w kości wyrostka zębowego wymaga przyłożenia większego momentu równoważącego. Kolejne wyzwanie stanowiła intruzja, jako najtrudniejsza w uzyskaniu i wymagająca obszernego zakotwienia na zębach sąsiednich (1).
Stałym problemem w takich sytuacjach jest również uzyskanie odpowiedniej ilości miejsca koniecznego dla właściwego uszeregowania zębów oraz jego kontrola. W ograniczonym zakresie uzyskanie miejsca jest możliwe poprzez pionowe szlifowanie powierzchni stycznych zębów (tzw. stripping). W łuku dolnym mniejsza szerokość mezjalno‑dystalna koron zębów siecznych wyraźnie ogranicza możliwości pionowej redukcji szkliwa do 0,25 mm dla każdej powierzchni.
Sprostanie powyższym problemom klinicznym i uzyskanie zakładanych efektów przy zastosowaniu aparatów zdejmowanych wydaje się w praktyce niemożliwe. Zastosowanie nowych technik ortodontycznych tworzy alternatywę dla obligatoryjnego stosowania w takich przypadkach aparatów stałych.
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak
Zakład Ortodoncji
PUM w Szczecinie
Efektywność nakładek Invisalign® w leczeniu zaawansowanej recesji dziąsłowej – opis przypadku
Figueiredo MA, Romano FL, Feres MFN i wsp.
Effectiveness of Invisalign® aligners in the treatment of severe gingival recession: A case report.
Korean J Orthod. 2021; 51(4): 293‑300.
Autorzy przedstawili opis przypadku efektywnego leczenia zaawansowanej recesji dziąsłowej i dehiscencji kości za pomocą Invisalign® – systemu nakładek stosowanych w terapii ortodontycznej.
W przebiegu leczenia ortodontycznego może dochodzić do rozwoju dehiscencji kości wyrostka zębodołowego i recesji dziąsłowych. Profilaktyka defektów kostnych związanych z leczeniem ortodontycznym obejmuje ocenę wyrostka zębodołowego przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego za pomocą tomografii komputerowej wiązki stożkowej (Cone Beam Computed Tomography – CBCT) oraz optymalną kontrolę ruchów zębów w trakcie terapii ortodontycznej. Zaobserwowano, że ortodontyczny ruch zęba w kierunku środka wyrostka zębodołowego może sprzyjać całkowitej lub częściowej odbudowie przedsionkowej blaszki kostnej, a także redukcji recesji dziąsłowych. System Invisalign® – zachowując zasady biomechaniki – pozwala na uzyskanie ruchów zębów w trzech płaszczyznach z udziałem lekkich sił ortodontycznych. Dzięki temu wpływa korzystnie na stan tkanek przyzębia. W omawianym przypadku zastosowano nakładki Invisalign® w leczeniu zaawansowanej recesji dziąsłowej i dehiscencji kostnej za pomocą ruchów ortodontycznych – torque, translacji i intruzji.
Pacjentka w wieku 25 lat zgłosiła się do Poradni Ortodoncji z powodu zaawansowanej recesji dziąsłowej zlokalizowanej na wargowej powierzchni zęba 41. W wywiadzie uzyskano informację, że recesja pojawiła się po 4 latach od poprzedniego leczenia ortodontycznego za pomocą aparatu stałego i utrzymywała się mimo przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego pokrycia recesji. Wykluczono obecność chorób przewlekłych i nikotynizm. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono obecność recesji o wysokości 4 mm, przekraczającej linię śluzówkowo‑dziąsłową, bez zmian w przestrzeniach międzyzębowych, co odpowiadało II klasie Millera. Od strony językowej zęba 41 zaobserwowano niewłaściwie przyklejony retainer stały, w związku z czym ząb 41 pozostawał w zgryzie urazowym. Stwierdzono prawidłową reakcję zęba 41 w badaniu żywotności. Pozostałe zęby nie wykazywały żadnych nieprawidłowości. Odnotowano także cienki biotyp dziąsłowy. Wykonano CBCT i badanie cefalometryczne, które potwierdziło obecność I klasy szkieletowej, językową inklinację zębów siecznych górnych i wargową inklinację zębów 31, 32, 42. Ząb 41 był przemieszczony pionowo i wargowo poza obręb blaszki wargowej wyrostka, czemu towarzyszyła dehiscencja wynosząca 9,40 mm. Kształt łuku zębowego był prawidłowy i nie stwierdzono stłoczeń zębów.
Wysunięto hipotezę, że niewłaściwe przyklejenie retainera i brak kontroli po leczeniu ortodontycznym mogły przyczynić się do rozwoju dehiscencji kości i recesji dziąsłowej. Nieodpowiednie przyklejenie retainera i żucie twardych pokarmów mogą generować niepożądane siły skutkujące zaburzeniem pozycji zębów, w efekcie tego rozwojem problemów periodontologicznych.
W omawianym przypadku zaproponowano plan leczenia uwzględniający ruch ortodontyczny zęba 41 w kierunku środka wyrostka zębodołowego w połączeniu z dojęzykowym torque korzenia z zastosowaniem systemu Invisalign®. Celem przedstawionego planu postępowania było zwiększenie grubości blaszki wargowej wyrostka zębodołowego, redukcja istniejącej dehiscencji kostnej i recesji dziąsłowej, a także eliminacja zgryzu urazowego zęba 41. Alternatywą dla przedstawionego postępowania była ekstrakcja zęba 41 i ortodontyczne przemieszczenie pozostałych zębów za pomocą nakładek, a następnie estetyczna przebudowa koron materiałami kompozytowymi. Zaoferowano także możliwość przeprowadzenia terapii z zastosowaniem aparatów konwencjonalnych.
Ze względu na przeprowadzone wcześniej leczenie ortodontyczne aparatem stałym, podjęto decyzję o leczeniu za pomocą nakładki retencyjnej Vivera ® (Align Technology). Pacjentkę poinformowano o ryzyku utraty zęba 41. Po usunięciu retainera stałego stwierdzono ruchomość II stopnia i uraz zgryzowy zęba 41. W związku z tym rozpoczęto leczenie periodontologiczne. Leczenie ortodontyczne obejmowało zastosowanie 28 nakładek aktywnych dla łuku dolnego oraz 24 aktywnych i 4 biernych dla łuku górnego. Zastosowano również Power ridges® w celu uzyskania pożądanego torque i repozycjonowania korzenia za pomocą lekkich sił ortodontycznych. Zaplanowano redukcję szkliwa powierzchni stycznych zębów 42 i 43 oraz 43 i 44. Postępowanie to umożliwiło stworzenie przestrzeni dla przesunięcia dojęzykowego zęba 41. Pacjentka zmieniała nakładki od 1 do 19 co 14 dni, a pozostałe – co 7 dni. W czasie leczenia pozostawała pod opieką periodontologa. Już po 5. miesiącach stosowania nakładek zaobserwowano redukcję recesji dziąsłowej zęba 41. Terapię ukończono po 10. miesiącach. W efekcie uzyskano poprawę inklinacji zęba objętego recesją oraz jego planowaną intruzję i przesunięcie w kierunku środka wyrostka zębodołowego. Ponadto doszło do znacznego zmniejszenia recesji dziąsłowej zęba 41, jak również dehiscencji kości o 6,26 mm. Ząb 41 nie wykazywał ruchomości patologicznej. Efekty przeprowadzonego leczenia utrzymały się zarówno w kontekście estetycznym, jak i periodontologicznym.
Wśród czynników wyzwalających rozwój recesji w rejonie zębów siecznych wymienia się nieprawidłową pozycję korzenia zęba będącą powikłaniem ruchów ortodontycznych lub niewłaściwego przyklejenia retainera. Szacuje się, że u 2,7‑5% pacjentów użytkujących retainery mogą pojawić się problemy periodontologiczne. Z tego powodu odpowiednie umieszczenie retainerów i systematyczna kontrola powinny być nieodłącznym elementem monitorowania pacjenta po zakończonym leczeniu ortodontycznym. Rozwojowi recesji mogą sprzyjać również:
- choroby przyzębia,
- uraz zgryzowy,
- cienki biotyp dziąsłowy,
- uraz mechaniczny,
- nikotynizm,
- jatrogenne odbudowy zębów,
- procesy starzenia.
Przedstawione przez autorów efekty leczenia wskazują, że repozycjonowanie zęba w obrębie wyrostka zębodołowego za pomocą systemu Invisalign® sprzyja odbudowie kości i redukcji recesji dziąsłowych. W omawianym przypadku interdyscyplinarne postępowanie ortodontyczno‑periodontologiczne przyczyniło się do sukcesu terapeutycznego.
Opracowała: dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej
Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie
Komentarz
Leczenie ortodontyczne, jak każdy zabieg terapeutyczny, obarczone jest szeregiem możliwych powikłań. Do najczęściej występujących zalicza się: stany zapalne przyzębia brzeżnego, odwapnienia szkliwa zębów i chorobę próchnicową, urazy błony śluzowej, resorpcje korzeni zębów, zwiększenie ruchomości zębów, powstawanie dehiscencji kości wyrostka zębodołowego i recesji dziąsłowych (1).
W przedstawionym przez autorów przypadku zastosowano aparat Invisalign® w leczeniu zaawansowanej recesji dziąsłowej i dehiscencji kości wyrostka zębowego, które powstały po wcześniejszym leczeniu ortodontycznym. W leczeniu zastosowano system przezroczystych nakładek wprowadzony w 1997 r. przez firmę Align Technology Inc. (USA) i nazwany techniką Invisalign®. Nakładki wytwarzane są w technologii wspomaganego komputerowo projektowania i wytwarzania (CAD‑CAM) na podstawie modeli 3D zeskanowanych łuków zębowych pacjenta. W technice tej wykorzystuje się szereg przezroczystych nakładek z cienkiego tworzywa sztucznego, które dopasowują się do przedsionkowych, językowych i żujących powierzchni zębów. Każda z tych nakładek przesuwa ząb o odległość około 0,25 – 0,3 mm. System Invisalign ® składa się zazwyczaj z 25 nakładek, ale liczba może się wahać od 10 do 50 w zależności od stopnia zaawansowania wady zgryzu (2‑7).
Przedstawione w artykule leczenie ortodontyczne jest przykładem wspomagającego leczenia ortodontycznego, którego celem było uzyskanie poprawy pojedynczych elementów okluzji poprzez uszeregowanie zębów przednich w dolnym łuku i wspomożenie leczenia periodontologicznego (1).
W opisanym przypadku na pozór proste leczenie musiało sprostać wielu wyzwaniom. Spośród najistotniejszych należy podkreślić problem leczenia ortodontycznego zębów z utratą kości, gdzie zmniejszeniu ulega powierzchnia więzadeł przyzębia, co z kolei zwiększa wymagania odnośnie kontroli wytwarzanych w trakcie leczenia sił. Nie bez znaczenia jest przemieszczenie dowierzchołkowe środka oporu zęba zwiększające wartości powstających momentów sił. Wielkość momentu siły prowadzącego do wychylania lub przechylania zęba stanowi iloczyn wartości przyłożonej siły i odległości dzielącej punkt przyłożenia siły od środka oporu. Przemieszczenie osiowe takiego zęba w kości wyrostka zębowego wymaga przyłożenia większego momentu równoważącego. Kolejne wyzwanie stanowiła intruzja, jako najtrudniejsza w uzyskaniu i wymagająca obszernego zakotwienia na zębach sąsiednich (1).
Stałym problemem w takich sytuacjach jest również uzyskanie odpowiedniej ilości miejsca koniecznego dla właściwego uszeregowania zębów oraz jego kontrola. W ograniczonym zakresie uzyskanie miejsca jest możliwe poprzez pionowe szlifowanie powierzchni stycznych zębów (tzw. stripping). W łuku dolnym mniejsza szerokość mezjalno‑dystalna koron zębów siecznych wyraźnie ogranicza możliwości pionowej redukcji szkliwa do 0,25 mm dla każdej powierzchni.
Sprostanie powyższym problemom klinicznym i uzyskanie zakładanych efektów przy zastosowaniu aparatów zdejmowanych wydaje się w praktyce niemożliwe. Zastosowanie nowych technik ortodontycznych tworzy alternatywę dla obligatoryjnego stosowania w takich przypadkach aparatów stałych.
prof. dr hab. n. med. Krzysztof Woźniak
Zakład Ortodoncji
PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo
- Proffit WR, Fields HW, Sarver DM. Ortodoncja współczesna. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2009.
- Rahimipour K, Mousavi R, Behnaz M i wsp. Invisalign orthodontic system: treatment efficacy, complications, patients’ attitude. Orthod Forum. 2020; 16(2): 108‑123.
- Phan X, Ling PH. Clinical limitations of Invisalign. J Can Dent Assoc. 2007; 73(3): 263‑266.
- Joffe L. Invisalign: early experiences. J. Orthod. 2003; 30(4): 348‑352.
- Hennessy J, Al‑Awadhi E. Clear aligners generations and orthodontic tooth movement. J Orthod. 2016; 43(1): 68‑76.
- Vlaskalic V, Boyd R. Clinical evolution of the Invisalign appliance. J Calif Dent Assoc. 2002; 30(10): 769‑776.
- Lagravere M, Flores‑Mir C. The treatment effects of Invisalign orthodontic aligners: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2005; 136(12): 1724‑1729.
m
