Medycyna i pasje

• wieku pacjenta,
• rodzaju uzębienia,
• etapu rozwoju korzenia,
• ciężkości urazu,
• czasu od urazu i jego zakresu.

Współczesne metody leczenia urazów zębów stałych obejmują oczekiwanie na spontaniczną erupcję zęba, jeśli zakres intruzji nie przekracza 3 mm w zębach z otwartym wierzchołkiem. Ortodontyczne repozycjonowanie jest stosowane, gdy zakres intruzji mieści się w granicach od 3 mm do 7 mm, a ortodontyczno-chirurgiczne – gdy przekracza 7 mm. W intrudowanych zębach z zamkniętym wierzchołkiem postępowaniem z wyboru jest leczenie chirurgiczno-ortodontyczne. Ekstruzja chirurgiczna zębów jest często korzystniejszym rozwiązaniem niż ortodontyczna, ponieważ ta ostatnia może wiązać się z przedłużającym się czasem leczenia przy słabej współpracy pacjenta z lekarzem. Wszystkie urazy wymagają pilnego leczenia, aby zapewnić pacjentowi komfort i ograniczyć powikłania. Najczęściej obserwowanymi zmianami w tkankach przyzębia są infekcja i resorpcja związana z ankylozą. Poważne powikłania, takie jak ankyloza, mogą wystąpić nawet 5-10 lat po urazie. Po leczeniu zębów z otwartym wierzchołkiem miazga zazwyczaj zachowuje żywotność, a w przypadku zębów z zamkniętym wierzchołkiem częściej dochodzi do martwicy miazgi.

W urazach podjęcie leczenia w ciągu pierwszych 24 godzin określane jest mianem wczesnej, a po tym czasie – opóźnionej interwencji. Eksperci podkreślają, że krytyczny czas dla leczenia intruzji obejmuje pierwsze 2-3 tygodnie od urazu. Istotne w tym okresie jest podjęcie leczenia endodontycznego zębów po urazie, gdyż pozwala to na zminimalizowanie ryzyka resorpcji ich korzeni.

Ekstruzja chirurgiczna może powodować wtórny uraz, szczególnie w przypadkach opóźnionego podjęcia leczenia, czego skutkiem bywa rozwój resorpcji kości wyrostka zębodołowego. Unieruchomienie zębów powinno być wykonywane w taki sposób, aby nie wpływało na ich fizjologiczną ruchomość, a czas utrzymania szyny powinien być odpowiednio krótki, aby zapobiec ankylozie. Chirurgiczna ekstruzja jest wskazana w przypadkach, gdy korona jest całkowicie osadzona w kości wyrostka zębodołowego. Takie postępowanie pozwala na szybkie rozpoczęcie leczenia kanałowego, a tym samym zmniejszenie ryzyka powikłań.

 

dr n. med. Joanna Rasławska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej
i Endodoncji Przedklinicznej
PUM w Szczecinie

 Komentarz

Nastoletnie dzieci są w grupie najwyższego ryzyka urazów zębów. Szacuje sięˮ, że 25% z nich doznało takiego uszkodzenia. Do najczęstszych przyczyn urazów zębów należą przemoc, wysoka aktywność sportowa, wypadki komunikacyjne i upadki (1, 2). W opisanych przypadkach doszło do intruzji zębów siecznych stałych u 11-letniej dziewczynki i 13-letniego chłopca. Typowym uszkodzeniem dla tej grupy zębów nie są zwichnięcia częściowe (do których zaliczamy intruzje), a złamania korony zęba. Andreasen i wsp. odnotowali, że uszkodzenie to stanowiło 1,9% wszystkich urazów zębów stałych obserwowanych w ciągu 50 lat w Szpitalu Uniwersyteckim w Kopenhadze (3). Osiowe przemieszczenie zęba w głąb kości wyrostka jest poważnym, uszkodzeniem tkanek, z rozdrobnieniem lub złamaniem wyrostka zębodołowego. Dochodzi do stłuczenia kości oraz do przerwania przyczepu dziąsłowego, włókien ozębnej i zaopatrzenia nerwowo-naczyniowego. Według Andreasena całkowitego wygojenia (ponownego unaczynienia i unerwienia) można oczekiwać ewentualnie tylko w przypadku zębów z niezakończonym rozwojem korzenia. W gojeniu ozębnej często występuje resorpcja zewnętrzna infekcyjna lub wymienna (ankyloza). Warto nadmienić, że nawet po wielu latach od urazu (5-10 lat) mogą wystąpić ciężkie powikłania (1).

W obydwu przedstawionych przypadkach trzeba zwrócić uwagę na fakt, że dzieci późno zgłosiły się na pierwszą wizytę – dziewczynka po 3 dniach, a chłopiec dopiero po 15 dniach. W jego przypadku przyczyną urazu był wypadek komunikacyjny i być może leczenie stomatologiczne zostało przesunięte na czas poprawy ogólnego stanu zdrowia. W większości przypadków czas zgłoszenia się do gabinetu ma decydujący wpływ na rokowanie i przebieg leczenia.

Pourazowe badanie należy rozpocząć od dokładnego wywiadu obejmującego czas i przyczyny urazu, miejsce i okoliczności urazu, stan zębów przed urazem, wystąpienie objawów ogólnych oraz ogólny stan zdrowia dziecka. Badanie kliniczne obejmuje badanie zewnątrz- i wewnątrzustne, ocenę ruchomości zęba, żywotności miazgi, wrażliwości i reakcji na opukiwanie.

W przypadku intrudowanego zęba obserwuje się krwawienie z dziąsła oraz skrócenie korony. Ząb zostaje zablokowany w zębodole i nie jest ruchomy. Stwierdza się wysoki, metaliczny odgłos opukowy i jest to objaw patognomiczny dla tego urazu. W obrazie radiologicznym widoczne jest przemieszczenie zęba i częściowy lub całkowity zanik szpary ozębnej.

W badaniu pourazowym w przypadku opisywanej dziewczynki stwierdzono znaczne wtłoczenie zęba 21 i powikłane złamanie jego korony (według klasyfikacji Andreasena złamanie obejmujące szkliwo i zębinę z obnażeniem miazgi) (1). W dniu zgłoszenia się na wizytę ząb był zupełnie niewidoczny w jamie ustnej. Jednoczesne złamanie korony zęba i jego wtłoczenie utrudniały badanie i diagnostykę. Głębokość wtłoczenia wynosiła ponad 6 mm i określono ją w badaniu radiologicznym na podstawie położenia połączenia szkliwno-cementowego względem zębów sąsiednich 11 i 22, które nie były uszkodzone. W badaniu radiologicznym stwierdzono brak szpary ozębnej przy uszkodzonym zębie oraz zakończony rozwój korzenia. Ważne jest, żeby w sytuacji, kiedy pourazowy ząb nie jest widoczny w jamie ustnej, podejrzewać jego głębokie wtłoczenie (jak w opisywanym przypadku), albo całkowite zwichnięcie (kiedy nikt nie znalazł zęba poza jamą ustną). Badanie radiologiczne wykonane w kilku projekcjach rozstrzygnie wątpliwości i ostatecznie potwierdzi rozpoznanie. Ząb 21 był niedostępny badaniu, więc autorzy nie podają informacji o krwawieniu z dziąsła, braku ruchomości zęba, ankylotycznym odgłosie opukowym. Nie mogli również ocenić żywotności miazgi zęba 21. Stwierdzili natomiast prawidłową reakcję miazgi na test elektryczny zębów 13, 12, 22, 23 oraz opóźnioną reakcję zęba 11.

Badanie pourazowe drugiego z opisywanych dzieci (13-letni chłopiec) przeprowadzono po 15 dniach i nie stwierdzono obrzęku, asymetrii oraz szczękościsku. Badanie zewnątrzustne wykazało znaczną intruzję zęba 12 (ząb był niewidoczny w jamie ustnej) i umiarkowaną intruzję zęba 11. Zaobserwowano brak ruchomości zęba 11. Podobnie, jak w pierwszym przypadku, także u drugiego pacjenta ze względu na głębokie wtłoczenie ząb 12 był niedostępny badaniu pourazowemu i nie można było ocenić stanu miazgi. Zbadano zęby sąsiednie i stwierdzono brak reakcji miazgi na test elektryczny zębów 11 i 13 oraz prawidłową reakcję miazgi zębów sąsiednich 21 i 22. W badaniu radiologicznym stwierdzono brak szpary ozębnej przy uszkodzonych zębach przednich oraz zakończony rozwój korzeni.

Postępowanie z wtłoczonym zębem zależy od dwóch ważnych czynników, mianowicie stopnia rozwoju korzenia i głębokości wtłoczenia. Możliwe metody postępowania to pozostawienie zęba do samoistnej reerupcji, repozycja chirurgiczna i ortodontyczna (1, 2, 4, 5, 6). W obydwu opisywanych przypadkach wykonano repozycję chirurgiczną. Zęby dotknięte urazami miały zakończony rozwój korzeni, a dane z piśmiennictwa wskazują na lepsze rokowanie dla wtłoczonych zębów z niezakończony rozwojem korzenia (7, 8).

W przypadku 11-letniej dziewczynki, znaczne wtłoczenie zęba 21 (7 mm) z jednoczesnym złamaniem korony, wpłynęło na wybór metody chirurgicznej. Repozycja chirurgiczna jest polecana w ostrej fazie pourazowej, a w tym przypadku od urazu minęły już 3 dni, niemniej jednak przy tak głębokim przemieszczeniu była to właściwa decyzja. W przypadku intruzji można też rozważyć połączenie dwóch metod – częściowe wysunięcie chirurgiczne, aby umocować element ortodontyczny na powierzchni korony, a w dalszym etapie kontynuowanie wysuwania metodą ortodontyczną (1, 6). W opisywanym przypadku zastosowano jedynie zabieg chirurgiczny, bo korona wtłoczonego zęba była złamana.

W drugim z opisywanych przypadków doszło do uszkodzenia kilku zębów i niewątpliwie miało to wpływ na wybór metody chirurgicznej. Złożony uraz stanowi większe wyzwanie dla lekarza dentysty, bo wymaga jednoczesnego zaopatrzenia kilku zębów z różnymi uszkodzeniami. Na dodatek chłopiec zgłosił się późno i nie wiadomo, jaka dokładnie sytuacja była w jamie ustnej bezpośrednio po urazie oraz jakim uszkodzeniom uległy zęby. Całkowicie wtłoczony ząb 12 nie wysuwał się, pomimo dość długiego czasu od urazu można, więc wnioskować, że był zakleszczony przez odłamy kostne. Ząb 11, w którym zaobserwowano brak ruchomości w dniu badania, również mógł być zablokowany przez kość. W związku z tym wymagały one szybkiej interwencji. W przypadku zęba 11 ze względu na głębokość wtłoczenia, która mieściła się w zakresie 3-7 mm oraz dłuższego czasu, jaki minął od urazu, można było rozważyć metodę repozycji ortodontycznej (1, 2, 4, 5). Ortodontyczne siły wysuwające ząb umożliwiają naprawę kości brzeżnej z równoczesną repozycją zęba.

Andreasen i wsp. stwierdzili, że repozycja ortodontyczna zapewnia większą ochronę przed resorpcją niż repozycja chirurgiczna, ale ryzyko resorpcji jest przede wszystkim zależne od głębokości wtłoczenia i to ona determinuje pozytywny wynik leczenia (8, 9).

Repozycja ortodontyczna jest preferowana u pacjentów zgłaszających się z opóźnieniem, ale w opisywanym przypadku czas był już bardzo długi. Trzeba pamiętać, że przy repozycji ortodontycznej wysuwanie zęba powinno rozpocząć się w ciągu 2 tygodni od urazu. Gdyby nie rozpoczęło się ono w tym okresie (pomimo założonego elastycznego wyciągu), żeby zapobiec ankylozie zęba, konieczne jest uwolnienie go z blokady kostnej za pomocą kleszczy i kontynuowanie ortodontycznego wysuwania. W opisywanym przypadku minęły dokładnie 2 tygodnie od urazu, a ząb wciąż tkwił w blokadzie kostnej. Chirurgiczne uwolnienie go z blokady było, więc niezbędne. Można było jednak w tym momencie połączyć dwie metody i po chirurgicznym zluksowaniu zęba wdrożyć wysuwanie ortodontyczne. Autorzy nie zdecydowali się na takie rozwiązanie i wykonali pełną repozycję wyłącznie metodą chirurgiczną. Urazem był objęty też ząb 12, również wymagający w tym momencie chirurgicznej repozycji. Sytuacja złożonego urazu wpłynęła na wybór metody (1, 2, 10). Autorzy uznali, że metoda chirurgiczna jest korzystniejszym rozwiązaniem, bo nie wymaga wielu wizyt. Z tego samego powodu repozycję chirurgiczną polecają Andreasen i wsp. (8). Może jednak ona przyczynić się do wtórnego urazu, bo zakłóca już rozpoczęte procesy naprawcze. Kluczowy jest moment rozpoczęcia leczenia w ciągu 2-3 tygodni od urazu.

Za zastosowaniem repozycji chirurgicznej przemawia też fakt, że ząb 21 u dziewczynki i ząb 12 u chłopca były bardzo głęboko wtłoczone. Dane z piśmiennictwa wskazują, że w takich przypadkach chirurgiczne reponowanie pozwalało na pozytywne zakończenie leczenia (11, 12). Zębów z opisywanych przypadków nie można było pozostawić do samoistnej repozycji, ponieważ były to zęby z zakończonym rozwojem korzenia, a ich wtłoczenie było znaczne. U obu pacjentów repozycja była wykonana z opóźnieniem, co nie wpłynęło negatywnie na proces gojenia. Jest to zgodne z wynikami badań Andreasena i wsp., którzy stwierdzili, że moment rozpoczęcia leczenia intruzji przed upływem 24 godzin od urazu i po 24 godzinach nie ma wpływu wynik na leczenia (8).

Po wykonaniu repozycji konieczne jest zaszycie dziąsła i założenie unieruchomienia. Aktualnie poleca się unieruchomienia elastyczne m.in. z kompozytu, drutu i kompozytu, drutu i zamków ortodontycznych, aby umożliwić zębom fizjologiczną ruchomość. W przypadku dziewczynki ząb 21 unieruchomiono szyną z włókna szklanego na 4 tygodnie, która jest unieruchomieniem sztywnym. Autorzy uwzględnili wyniki badań Berude i wsp., którzy nie stwierdzili różnic w gojeniu tkanek przyzębia po unieruchomieniu szynami półsztywną i sztywną (13). Do wniosku, że rodzaj szyny nie wpływa na przebieg gojenia, doszli także Andreasen i wsp. (8). U chłopca zęby 11 i 12 po repozycji ustabilizowano za pomocą drutu stalowego i kompozytu w sposób zapewniający im fizjologiczną ruchomość. W przypadku intruzji unieruchomienie zakłada się na 4-8 tygodni. Bardzo ważne jest utrzymywanie przemieszczonego zęba w prawidłowej pozycji oraz zapewnienie pacjentowi komfortu i poprawę funkcji. Unieruchomienie powinno być łatwe do założenia i usunięcia oraz utrzymania w czystości, nie zakłócać okluzji, umożliwiać ewentualne leczenie endodontyczne (1, 2, 4, 5, 6).

W obydwu przywołanych przypadkach przeprowadzono leczenie kanałowe. Należy rozważyć je we wszystkich przypadkach wtłoczenia zębów z zakończonym rozwojem korzenia. Szansa na rewaskularyzację jest właściwie tylko w przypadku zębów stałych niedojrzałych. Leczenie kanałowe zapobiega inicjowaniu przez martwą miazgę rozwoju resorpcji infekcyjnej. Zaleca się, aby rozpocząć je w ciągu 2-3 tygodni od urazu i zastosować preparat Ca(OH)2, jako tymczasową wkładkę dokanałową, ze względu na jego przeciwbakteryjne działanie (2, 4, 5, 10, 12, 14, 15). Takie było też postępowanie u obojga pacjentów, u których kanały korzeniowe zęba 21 u dziewczynki oraz zębów 11 i 21 u chłopca, zostały wypełnione Ca(OH)2 na 15 dni. Trzeba zaznaczyć, że w obydwu opisywanych przypadkach leczenie endodontyczne zakończono jeszcze przed usunięciem szyny. W przypadku dziewczynki, u której wtłoczony ząb 21 dodatkowo miał złamanie korony z obnażeniem miazgi, sytuacja była poważniejsza. Połączenie tych dwóch urazów w jednym uszkodzonym zębie wpływa znacząco na przebieg leczenia i pogarsza rokowanie. Odsłonięta miazga umożliwia szybszą inwazję bakterii i martwicę miazgi.

Na prawidłowy przebieg gojenia wpływa utrzymywanie dobrej higieny i przestrzeganie zaleceń. Zabiegi higieniczne należy rozpocząć tuż po urazie. Dzieci płukały jamę ustną płukanką z chlorheksydyną przez 7 dni, co jest zgodne z rekomendacjami. Powinny stosować 0,1% bezalkoholowy roztwór chlorheksydyny (łyżka stołowa 2 razy dziennie przez 7 dni). Warto przypomnieć, że dzieciom poniżej 7 roku życia poleca się miejscową aplikację preparatów z chlorheksydyną w formie okładów (1, 2, 6). Powinny również oczyszczać zęby po każdym posiłku miękką szczoteczką i stosować miękką, oszczędzającą dietę. Autorzy nie podają tych informacji. Dziewczynka zgłosiła się na pierwszą wizytę po 3 dniach, a chłopiec dopiero po 15 i w obu przypadkach autorzy stwierdzili niezadowalającą higienę, co nie zakłóciło prawidłowego gojenia. Zarówno chłopcu, jak i dziewczynce zlecono antybiotyk o szerokim spektrum oraz doustne środki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Według zaleceń The International Association of Dental Traumatology rekomendowanie antybiotyków pozostawia się do decyzji lekarza, który powinien uwzględnić obecność dodatkowych uszkodzeń w tkankach miękkich i ogólny stan zdrowia pacjenta. Są tylko ograniczone dowody na to, że ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków w leczeniu zwichnięć częściowych poprawia wyniki leczenia (4, 5).

Dzieci zgłaszały się na wizyty kontrolne, co miało duże znaczenie dla powodzenia całego leczenia. Ze względu na brak prawidłowej reakcji miazgi zdecydowano o leczeniu kanałowym kolejnych zębów. U dziewczynki był to jednoimienny ząb sieczny przyśrodkowy (11), którego reakcja na test elektryczny w pierwszym badaniu była opóźniona. Natomiast u chłopca leczeniem objęto ząb 13, którego miazga od początku nie wykazywała jakiejkolwiek reakcji. U dziewczynki wykonano również estetyczną odbudowę wtłoczonego i złamanego zęba 21. U obojga z dzieci podczas kolejnych wizyt po 3, 6, 9 i 12 miesiącach nie stwierdzono patologicznych objawów ruchomości, krwawienia, kieszonek przyzębnych, zmienionego koloru zębów. W badaniach radiologicznych nie odnotowano zmian okołowierzchołkowych i resorpcji zapalnej. Zgodnie z rekomendacjami The International Association of Dental Traumatology obserwacja i wizyty kontrolne zębów, które uległy wtłoczeniu powinny być kontynuowane, co rok przez 5 lat. Dopiero wtedy można będzie mówić o pozytywnym zakończeniu leczenia (1, 2, 4, 5).

Intruzja zębów jest skomplikowanym i poważnym uszkodzeniem. Na wybór metody, przebieg leczenia i rokowanie wpływa wiele czynników, w tym m.in. stopień wtłoczenia, zaawansowanie rozwoju korzenia, higiena, obecność dodatkowych uszkodzeń. Pacjent wymaga wielospecjalistycznego leczenia i długich obserwacji. Pozytywne zakończenie leczenia z zachowaniem funkcjonalnego i estetycznego zęba jest jednak możliwe.

dr n. med. Anna Jarząbek
Samodzielna Pracownia Stomatologii Dziecięcej
PUM w Szczecinie

PIŚMIENNICTWO

1. Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK i wsp. Pourazowe uszkodzenia zębów. Wrocław: Elsevier Urban & Partner; 2012.
2. Olczak-Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U. Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International; 2017.
3. Diangelis AJ, Andreasen JO, Ebeleseder KA i wsp. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations permanent teeth. Dent Traumatol. 2012; 28(1): 2-12.
4. Dental Trauma Guide. Online: https://dentaltraumaguide.org/ [dostęp: 13.05.2022].
5. Neto JJSM, Gondim JO, de Carvalho FM i wsp. Longitudinal clinical and radiographic evaluation of severely intruded permanent incisors in a pediatric population. Dent Traumatol. 2009; 25: 510-514.
6. Andreasen JO, Bakland LK, Andreasen FM. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 3. A clinical study of the effect of treatment variables such as treatment delay, method of repositioning, type of splint, length of splinting and antibiotics in 140 teeth. Dent Traumatol. 2006; 22(2): 99-111.
7. Tsilingaridis G, Malmgren B, Andreasen JO i wsp. Intrusive luxation of 60 permanent incisors: a retrospective study of treatment and outcome. Dent Traumatol. 2012; 28(6): 416-422.
8. Calişkan MK. Surgical extrusion of a completely intruded permanent incisor. J Endod. 1998; 4: 381-384.
9. Jang KT, Kim JW, Lee SH i wsp. Reposition of intruded permanent incisor by a combination of surgical and orthodontic approach: a case report. J Clin Pediatr Dent. 2002; 26(4): 341-345.
10. Elbay ÜŞ, Elbay M, Kaya E i wsp. Management of an intruded tooth and adjacent tooth showing external resorption as a late complication of dental injury: three-year follow-up. Case Rep Dent. 2015; 2015: 741687.
11. Berude JA, Hicks ML, Sauber JJ i wsp. Resorption after physiological and rigid splinting of replanted permanent incisors in monkeys. J Endod. 1988; 14(12): 592-600.
12. Kirzioglu Z, Karayilmaz H. Repositioning of a completely intruded permanent incisor with surgical extrusion: a 4-year follow-up case. Pediatr Dent. 2009; 31(3): 253-256.
13. Andreasen JO, Bakland LK, Matras RC i wsp. Traumatic intrusion of permanent teeth. Part 1. An epidemiological study of 216 intruded permanent teeth. Dent Traumatol. 2006; 22(2): 83-89.
14. Andersson L, Andreasen JO, Day P i wsp. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dent Traumatol. 2012, 28(2): 88-96.
15. Mohammadi Z, Dummer PM. Properties and applications of calcium hydroxide in endodontics and dental traumatology. Int Endod J. 2011; 44(8): 697-730.