Medycyna i pasje

STRESZCZENIE I KOMENTARZ

Opis przypadku innowacyjnej metody leczenia chirurgicznego pionowych złamań korzeni zębów bocznych w 24-miesięcznej obserwacji

Sun Q, Han F, Fan W. A novel surgical treatment approach for the vertical root fracture of posterior teeth: a case report with 24-month review. BMC Oral Health 2024, 24, 489.

Pionowe złamania korzeni zębów (z ang. vertical root fracture – VRF) należą do najpoważniejszych powikłań terapii endodontycznej. Szacuje się, że na ich skutek dochodzi do utraty nawet 25% zębów leczonych kanałowo. Pomimo poszukiwania skutecznych metod leczenia zachowawczego, ekstrakcja zęba pozostaje standardem w przypadku stwierdzenia VRF – szczególnie w odcinku bocznym uzębienia, który poddawany jest dużym obciążeniom zgryzowym. W omawianej pracy przedstawiono opis przypadku nowatorskiej, dwuwarstwowej metody leczenia pionowego złamania korzenia zęba 14 z zastosowaniem materiałów: szkło-jonomerowego i bioceramicznego.

34-letnia kobieta zgłosiła się do poradni stomatologii z powodu zmiany dziąsła w okolicy wierzchołka korzenia zęba 14. W wywiadzie uzyskano informację o przeprowadzonym przed dwoma laty leczeniu endodontycznym przedtrzonowca pokrytego koroną. Badanie wewnątrzustne ujawniło na błonie śluzowej przedsionka jamy ustnej obecność przetoki. Ząb 14 wykazywał wrażliwość na opukiwanie pionowe. Od strony podniebiennej stwierdzono obecność głębokiej na około 8-10 mm wąskiej izolowanej kieszonki przyzębnej (PD 8-10 mm). Ocena radiologiczna wykazała obecność rozległego obszaru destrukcji kości w okolicy wierzchołka i podniebiennej strony korzenia zęba 14. Ponadto w obrazie CBCT zidentyfikowano pionowe linie złamania na powierzchni policzkowej i podniebiennej korzenia zęba 14.  Na podstawie przeprowadzonych badań postawiono rozpoznanie pionowego złamania korzenia oraz zaplanowano zabieg polegający na zamierzonej replantacji zęba 14.

Przeprowadzono zabieg ekstrakcji zęba 14 w znieczuleniu miejscowym. Usunięty ząb owinięto w sterylną gazę nasączoną fizjologicznym roztworem soli. Powierzchnię korzenia wybarwiono błękitem metylenowym, co pozwoliło na precyzyjną identyfikację linii złamania pod mikroskopem endodontycznym. Za pomocą turbiny resekowano końcowe 3 mm wierzchołka korzenia zęba 14, a linie złamania opracowano na szerokość 1 mm oraz głębokość 1,5-2 mm. Następnie po obu stronach linii złamania wypreparowano trapezoidalne nacięcia retencyjne o szerokości i głębokości wynoszącej odpowiednio 1 mm oraz 1,5-2 mm. Do chłodzenia w czasie procedury zastosowano sterylny roztwór soli fizjologicznej. W międzyczasie przeprowadzono wsteczne opracowanie kanału korzeniowego na głębokość 3 mm za pomocą końcówki ultradźwiękowej.

Przygotowane wcześniej linie złamania wraz z nacięciami retencyjnymi zostały wypełnione za pomocą materiału szkło-jonomerowego (Ketac Molar Easymix; 3M ESPE), po czym jego powierzchnię opracowano na głębokość około 0,5-1 mm stwarzając przestrzeń dla aplikacji. W dalszej kolejności wypreparowaną niszę wraz ze wstecznie opracowanym kanałem wypełniono za pomocą materiału bioceramicznego (iRoot BP Plus, Innovative Bioceramix Inc.). Ząb 14 replantowano, a następnie poddano elastycznemu unieruchomieniu na 4 tygodnie za pomocą włókna szklanego. Całość procedury została ukończona w 15 minut. Przeprowadzone po 24 miesiącach badania radiologiczne wykazały znaczną poprawę kliniczną, w tym regenerację ubytku kostnego. Ponadto nie stwierdzono zmian w rejonie tkanek miękkich, a głębokość sondowania wynosiła 3 mm. Ząb nie wykazywał ruchomości patologicznej i pozostawał bezobjawowy.

W omawianym przypadku klinicznym przedstawiono innowacyjną metodę postępowania łączącą zastosowanie materiału szkło-jonomerowego i bioceramiki w leczeniu pionowego złamania korzenia w odcinku bocznym. Potwierdzona po 24 miesiącach od zabiegu redukcja głębokości sondowania stanowiła wyraźny dowód na regenerację tkanek przyzębia, a tym samym – powodzenie leczenia.

Autorzy sugerują, że sukces przeprowadzonej terapii polegał na odpowiedniej preparacji linii złamania za pomocą trapezoidalnych nacięć retencyjnych, co pozwoliło uzyskać lepszą stabilizację złamanych powierzchni. Ponadto ostateczny wynik leczenia był uwarunkowany efektywnym procesem gojenia tkanek przyzębia, który osiągnięto dzięki zastosowaniu materiału bioceramicznego. Przyjmuje się, że przekraczający 30 minut czas pozostawania replantowanego zęba poza jamą ustną może zwiększać ryzyko wystąpienia resorpcji korzenia, dlatego też procedurę skrócono do 15 minut. Zadbano również o utrzymanie wilgotności powierzchni korzenia.

Na podstawie uzyskanych wyników leczenia można wnioskować, że zastosowanie metody dwuwarstwowej może pozwolić na zachowanie zębów bocznych dotkniętych pionowym złamaniem korzeni. Niemniej jednak potrzebne są dalsze badania kliniczne w celu uzyskania długoterminowych obserwacji.

Komentarz

Pionowe pęknięcie korzenia zęba jest poważnym powikłaniem i stanowi zasadniczo wskazanie do ekstrakcji zęba (1, 2). W prezentowanym przypadku mimo pionowego złamania korzenia podjęto jednak próbę zachowania zęba. W tym celu zastosowano tzw. dwuwarstwową metodę polegającą na wypreparowaniu zagłębienia w obrębie linii złamania wraz z nacięciami retencyjnymi, a następnie wypełnieniu ich cementem szkło-jonomerowym (głębsza część ubytku) i hydraulicznym cementem krzemianowo-wapniowym (powierzchowna część ubytku). Aby wykonać tę procedurę ząb usunięto; bezpośrednio po wykonaniu wypełnienia ząb rozplantowano.

Próby zachowania zębów poprzez ich usunięcie, a następnie replantację po wypełnianiu linii złamania opisywano wielokrotnie (2-8). Początkowo linię złamania (najczęściej po wcześniejszym wypreparowaniu) wypełniano materiałem złożonym lub cementem szkło-jonomerowym. Z chwilą rozpowszechnienia hydraulicznych cementów krzemianowo-wapniowych (preparaty typu MTA, Biodentine, iRoot) zaczęto ich używać do wypełnienia uszkodzenia, licząc na ich działanie bioaktywne (3, 4, 7). Są to jednak pojedyncze przypadki. Mimo iż od lat ta metoda jest znana, to brak jest badań na większej liczbie przypadków i z dłuższym okresem obserwacji. W związku z tym postępowanie takie należy uznać za leczenie eksperymentalne. Pacjent powinien zostać poinformowany, że proponowany sposób leczenia nie jest standardowym leczeniem. Co więcej, ze względu na brak odpowiednich badań klinicznych trudno określić skuteczność tej metody, a tym samym – szansę na zachowanie zęba w jamie ustnej.