Medycyna i pasje

Szacuje się, że na przewlekłe zaparcia cierpi 10-28% populacji ogólnej (dane epidemiologiczne z Wielkiej Brytanii i Stanów Zjednoczonych, brak danych krajowych). Ponieważ w większości są to dane uzyskane drogą badań ankietowych, wydaje się, że mogą być one niedoszacowane, ponieważ większość osób za zaparcie uważa tylko zmniejszoną częstość wypróżnień. Natomiast problem ten jest o wiele bardziej złożony i dotyczy nie tylko minimalnej częstości oddawania stolca niezbędnej do zachowania dobrego zdrowia. Obecnie do diagnostyki przewlekłych zaparć stosuje się kryteria rzymskie, które obejmują:

• Duży wysiłek podczas parcia przy > 25% wypróżnień
• Twardy lub grudkowaty stolec przy > 25% wypróżnień
• Uczucie niepełnego wypróżnienia przy > 25% wypróżnień
• Uczucie blokowania stolca w odbytnicy przy > 25% wypróżnień
• Stosowanie manewrów ręcznych w celu uwolnienia stolca z odbytnicy przy > 25% wypróżnień
• Poniżej 3 wypróżnień tygodniowo

Aby rozpoznać przewlekłe zaparcie, musi wystąpić 2 lub więcej z wymienionych objawów przez co najmniej 12 tygodni w ciągu ostatnich 6 miesięcy, przy czym brak jest luźnych stolców i niespełnione są kryteria diagnostyczne zespołu jelita drażliwego. Należy także wspomnieć, że częstość występowania zaparć rośnie wraz z wiekiem i jest większa u kobiet niż u mężczyzn niezależnie od wieku.

            Głównymi środowiskowymi czynnikami ryzyka rozwoju przewlekłych zaparć są nieprawidłowa dieta (niska podaż błonnika i zbyt małe spożycie płynów) oraz niska aktywność fizyczna. Równocześnie są to najważniejsze czynniki ryzyka rozwoju otyłości, której często towarzyszą zaparcia. Istotny wpływ na zwiększoną częstość występowania zaparć mają także czynniki środowiskowe, jak niski poziom wykształcenia i mały dochód. Ryzyko zaparć rośnie również u osób przyjmujących duże ilości leków. Do leków powodujących zaparcia zaliczają się przede wszystkim: opioidowe leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl), leki przeciwcholinergiczne, trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, nortryptylina), przeciwdrgawkowe (chlorpromazyna, haloperidol) przeciwdrgawkowe stosowane w leczeniu choroby Parkinsona (amantadyna), preparaty zobojętniające kwas solny zawierające wapń lub glin, preparaty żelaza, diuretyki (furosemid, torasemid), blokery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem), sympatykomimetyki (efedryna, terbutalina), blokery receptora serotoninowego 5-HT3 (ondansetron, tropisetron), niesteroidowe leki przeciwzapalne (ibuprofen), środki antykoncepcyjne.

Czynniki etiologiczne zaparć można podzielić na:

1) zależne od chorego (w pełni modyfikowalne) – zwyczaje żywieniowe, aktywność fizyczna, nawyki związane z defekacją;

2) niezależne od chorego – zaburzenia hormonalne i metaboliczne, choroby obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego, uszkodzenia mięśniówki i unerwienia jelita.

Inny podział tych czynników obejmuje:

1) czynniki pierwotne – związane z motoryką i funkcją jelita;

2) wtórne – pozajelitowe.

 

Ze względu na patogenezę wyróżnia się zaparcie proste, które cechuje się rzadkimi lub nieregularnymi wypróżnieniami. Wypróżnienia te mogą być bolesne, ale nie są spowodowane uchwytnymi przyczynami wtórnymi. Zaparcia proste najczęściej występują u młodych kobiet, które spożywają małą ilość błonnika w diecie i mają niską aktywność fizyczną. Osoby te często również ignorują uczucie parcia na stolec, np. z powodu niechęci do wypróżniania się poza domem, i prowadzą nieregularny tryb życia, np. praca zmianowa, stały pośpiech i stres (tzw. zaparcia nawykowe lub psychiczne).

Błonnik jest nietrawionym w jelicie składnikiem pokarmowym występującym w warzywach, ziarnach zbóż i owocach. Występuje w dwóch formach – rozpuszczalnej w wodzie, która w jelicie tworzy miękką żelową strukturę zapobiegającą powstawaniu twardych stolców, oraz nierozpuszczalnej, która przechodzi przez przewód pokarmowy prawie niezmieniona i odgrywa istotną rolę w pobudzaniu perystaltyki jelit oraz zwiększaniu masy kałowej. Mechanizm wpływu błonnika pokarmowego na motorykę i funkcję jelita jest złożony. Fizjologiczna bakteryjna flora jelitowa, powodując lignifikację niektórych włókien pokarmowych, wpływa na to, że zatrzymanie wody w obrębie tych włókien zwiększa masy kałowe, co pobudza ruchy perystaltyczne jelita. Ponadto wiele włókien pokarmowych jest w znacznym stopniu rozkładanych przez jelitową florę bakteryjną, co stymuluje wzrost mikroflory i zwiększanie wydalania jej produktów z kałem. To z kolei zwiększa masę kałową. Wszystkie te mechanizmy prowadzą do skrócenia czasu pasażu jelitowego i zmniejszenia absorpcji wody w jelicie. Błonnik jest także ważnym źródłem gazów jelitowych, takich jak: wodór, metan, dwutlenek węgla, które są głównymi produktami końcowymi procesu fermentacji. Gaz uwalniany w obrębie jelita dodatkowo zwiększa jego objętość i razem z wyżej opisanymi mechanizmami przyczynia się do zwiększenia objętości mas kałowych.

Zaleca się spożywanie 30-40 g błonnika na dobę, jednak coraz rzadziej jest to realizowane ze względu na rosnący udział w codziennej diecie wysoko przetworzonych pokarmów i żywności typu fast food.

Jak opisano wyżej, zaparcia proste są związane z zaburzeniem motoryki jelita, która nie jest wynikiem uszkodzenia jego ściany i autonomicznych włókien nerwowych. Czynniki wywołujące ten rodzaj zaparcia są modyfikowalne poprzez zmianę stylu życia chorego.

 

U części chorych przyczyną przedłużenia pasażu jelitowego są: zmiany hormonalne, do których dochodzi w czasie ciąży oraz menopauzy, niedoczynność tarczycy, zaburzenia elektrolitowe (hiperkalcemia, hipokaliemia i hipomagnezemia), choroby neurologiczne, najczęściej choroba Parkinsona i paraplegia, cukrzyca, mocznica oraz przyjmowanie leków, przede wszystkim opioidowych leków przeciwbólowych. Jednak w wielu przypadkach przyczyna przedłużenia czasu pasażu jelitowego pozostaje nieznana.

            Upośledzenie pasażu może być także spowodowane przez guzy jelita grubego i guzy uciskające jelito z zewnątrz, np. guzy jajnika i macicy u kobiet. Innymi przyczynami mogą być zwężenia jelita powstające w wyniku stanów zapalnych i zaburzenia dotyczące unerwienia ściany jelita (choroba Hirschsprunga). Czas pasażu mas kałowych może ulec także wydłużeniu w postaci zaparciowej zespołu jelita drażliwego.

Jedną z przyczyn może być skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu podczas nacisku wywieranego na niego przez stolec, co blokuje możliwość defekacji. Podczas porodu może dojść do uszkodzenia mięśni dna miednicy. Może to skutkować problemami z wydaleniem stolca z odbytnicy.

Jak we wszystkich innych jednostkach chorobowych również w diagnostyce przewlekłych zaparć nie można pominąć szczegółowego badania podmiotowego z uwzględnieniem danych, takich jak: stosowane leki łącznie z preparatami bez recepty i ziołami, czas trwania zaparcia, uczucie parcia na stolec, częstość jego oddawania i konsystencja.

            W czasie badania przedmiotowego należy obejrzeć okolicę odbytu, oceniając zmiany skórne, występowanie żylaków odbytu i szczeliny odbytu. Następnie należy przeprowadzić badanie palpacyjne, oceniając obecność mas kałowych w odbycie i bańce odbytnicy, występowanie wewnętrznych żylaków odbytu i niewidocznych szczelin. Powinno się także ocenić napięcie zwieracza odbytu oraz zwiększanie jego napinania i rozluźniania podczas stymulowanej defekacji.

            Badania laboratoryjne powinny objąć zestaw badań podstawowych, takich jak morfologia, stężenie w surowicy glukozy, kreatyniny, elektrolitów i tyreotropiny.

            Kolonoskopię powinno się wykonać u wszystkich pacjentów powyżej 50. roku życia. U młodszych pacjentów cierpiących na przewlekłe zaparcia powinno się wykonać badanie endoskopowe jelita, jeżeli występują objawy alarmujące, takie jak: utrata masy ciała, rak jelita grubego, zespół jelita drażliwego i celiakia w wywiadzie rodzinnym, krwawienie z odbytu, anemia mikrocytarna.

            U osób z zaparciami opornymi na leczenie powinna być przeprowadzona bardziej szczegółowa diagnostyka obejmująca pasaż jelitowy i funkcję mięśni dna miednicy. Wykorzystuje się tu techniki obrazowe, takie jak: RTG, scyntygrafia i rezonans magnetyczny.

 

Badania przeprowadzone w 7 krajach wykazały, że przewlekłe zaparcia są przyczyną istotnego obniżenia jakości życia porównywalną z takimi zaburzeniami, jak: refluks żołądkowo-przełykowy, cukrzyca, choroba wieńcowa czy depresja. Co ciekawe, zgłaszane pogorszenie jakości życia związane z zaparciami było istotnie większe u kobiet niż u mężczyzn. Należy podkreślić, że poczucie obniżenia jakości życia może stać się przyczyną stresu emocjonalnego, obniżenia nastroju, a nawet stanów depresyjnych, co z kolei może przyczynić się do nasilenia zaparć.

Do powikłań przewlekłych zaparć zalicza się:

• Zewnętrzne i wewnętrzne żylaki odbytu, które mogą być źródłem krwawień
• Owrzodzenia ściany okrężnicy i odbytnicy spowodowane zalegającymi masami kałowymi, które mogą krwawić lub stać się miejscem perforacji
• Wypadanie odbytnicy
• Szczelinę odbytu
• Zablokowanie okrężnicy lub odbytnicy przez twarde masy kałowe – najczęstsza przyczyna hospitalizacji z powodu przewlekłych zaparć
• Nietrzymanie stolca

 

Podobnie jak w przypadku danych epidemiologicznych w Polsce brak jest danych dotyczących kosztów obciążających system opieki zdrowotnej i pacjenta w związku z przewlekłymi zaparciami oraz ich powikłaniami. Jednak dane pochodzące ze Stanów Zjednoczonych świadczą o tym, że koszty te są niebagatelne. Oszacowano, że w 2006 roku z powodu przewlekłych zaparć odbyło się 5,7 miliona wizyt lekarskich. Roczny koszt poniesiony przez opiekę zdrowotną na jednego pacjenta wynosił 7,5 dolara, natomiast roczny koszt poniesiony przez pacjenta w związku z wydatkami na leki bez recepty stosowane w leczeniu przewlekłych zaparć wyniósł 390 dolarów. Dane z roku 2004 dowodzą, że Amerykanie na leki przeczyszczające wydali tylko w tym jednym roku 800 milionów dolarów, a całkowite koszty poniesione przez system opieki zdrowotnej i pacjentów w związku z przewlekłymi zaparciami wyniosły bilion dolarów.

            Badania ankietowe pokazały również istnienie kosztów pośrednich, takich jak absencja w pracy związana z zaparciami – średnio wynosiła ona 2,5 dnia w miesiącu.

 

U większości osób cierpiących na przewlekłe zaparcia do poprawy częstości i jakości wypróżnień wystarcza istotna modyfikacja stylu życia, która obejmuje:

• Spożywanie 30-40 g błonnika na dobę (otręby owsiane, pieczywo pełnoziarniste, około 500 g warzyw dziennie)
• Włączenie do codziennej diety jogurtów zawierających bakterie będące składowymi fizjologicznej flory jelitowej – Lactobacillus acidophilus i Bifidobacterium (skuteczne jest systematyczne jedzenie jako pierwszego posiłku jogurtu z dwiema łyżkami otrąb owsianych)
• Wypijanie powyżej 2 litrów płynów dziennie, najlepiej wody (ze względu na profilaktykę otyłości należy wykluczyć słodzone napoje)
• Regularna aktywność fizyczna, minimum 30 minut dziennie, np. marsz, jazda na rowerze, pływanie

Innymi ważnymi zmianami behawioralnymi, jakie pacjent powinien wprowadzić, są regularne pory wypróżnień i spędzanie odpowiedniej ilości czasu w toalecie.

Pacjentom z przewlekłymi zaparciami spowodowanymi zaburzeniami funkcji mięśni dna miednicy zaleca się odpowiednie ćwiczenia, które są znacznie bardziej skuteczne niż stosowanie środków przeczyszczających.

 

 Na rynku farmaceutycznym dostępnych jest wiele preparatów, głównie ziołowych, które pacjent może zakupić bez konsultacji z lekarzem. Preparaty OTC wpływają na częstość wypróżnień poprzez zwiększanie objętości stolca i jego zmiękczanie oraz stymulację splotów nerwowych w ścianie jelita. Skuteczność tych preparatów bywa różna, natomiast nadużywanie wielu z nich (przede wszystkim zawierających senes) może doprowadzić do takiej sytuacji, że pacjent nie jest w stanie wypróżnić się bez użycia środka przeczyszczającego, a stosowane wcześniej dawki przestają być skuteczne i są sukcesywnie zwiększane. U części pacjentów przyjęcie zbyt dużej dawki środka przeczyszczającego może spowodować biegunkę. Zatem pacjent musi mieć świadomość, że nawet preparaty OTC bez konsultacji z lekarzem mogą być stosowane tylko doraźnie, a ich długotrwałe stosowanie może nasilić zaparcia. Długoterminowo znacznie bardziej skuteczne są opisane wyżej zmiany behawioralne niż preparaty OTC.

Leki OTC zwiększające objętość stolca są suplementami diety zawierającymi włókna pokarmowe, takie jak rozpuszczalny błonnik z nasion babki – psyllium, metyloceluloza i polikarbofil wapnia. Są one zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w leczeniu przewlekłych zaparć. Efekty ich działania występują po 2-3 dniach od przyjęcia. U osób, u których brak jest oczekiwanej odpowiedzi po przyjęciu standardowej dawki, zaleca się zwiększenie częstości przyjmowania preparatu i jego dawki do osiągnięcia maksymalnej dawki zalecanej. Do najczęstszych działań niepożądanych zgłaszanych w czasie stosowania tych preparatów należą wzdęcia i bóle brzucha, zwłaszcza jeśli stosowane są duże dawki, dlatego ich zwiększanie powinno odbywać się powoli w czasie kilku tygodni. Należy pamiętać, że włókna pokarmowe mogą zmniejszać wchłanianie innych leków stosowanych przez pacjenta. Jeżeli pacjent nie przyjmuje odpowiedniej ilości płynów, preparaty te mogą spowodować nasilenie zaparć.

Preparaty stymulujące czynność jelita działają, aktywując sploty nerwowe w mięśniówce gładkiej jelita oraz zwiększając wchłanianie wody i elektrolitów. Efekty ich działania widoczne są po 6-12 godzinach od przyjęcia. Obecnie dostępnymi preparatami z tej grupy są senes i bisakodyl. Jednak nie zaleca się stosowania tych preparatów w leczeniu przewlekłych zaparć, ponieważ brakuje danych dotyczących ich długoterminowej skuteczności. Ponadto preparaty te często powodują biegunki i kurczowe bóle brzucha. Przewlekłe stosowanie senesu może wywoływać zaburzenia pigmentacji ściany okrężnicy (melanosis coli).

Preparaty zmiękczające stolec, takie jak dokuzan sodu i dokuzan wapnia, działają jak detergenty. W randomizowanych badaniach zaobserwowano, że są one mniej skuteczne u pacjentów z przewlekłymi zaparciami niż środki zwiększające objętość stolca. Innym rodzajem preparatu zmiękczającego stolec jest olej mineralny, który ułatwia oddanie stolca poprzez jego rozmiękczenie i wytworzenie na jego powierzchni powłoki. Jednak przewlekłe stosowanie oleju mineralnego może hamować wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E i K) oraz wielu leków.

Środki o działaniu osmotycznym powodują zwiększoną absorpcję wody do jelita, przez co ułatwiają pasaż stolca. Bez recepty dostępne są preparaty magnezu.

 

Grupa badaczy Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego zajmująca się problematyką przewlekłych zaparć na podstawie danych z literatury opublikowała w 2005 roku metaanalizę, która podważa skuteczność wielu preparatów OTC w leczeniu przewlekłych zaparć z wyjątkiem leków recepturowych o działaniu osmotycznym, takich jak laktuloza w dawce 15-30 ml i polietylen glikolu (PEG) stosowany w dawce 17 g/d., które poprawiają częstość oddawania stolca i jego konsystencję. Jednak w badaniach oceniających skuteczność PEG występowały działania niepożądane, jak: biegunka, wzdęcia, nudności. Przy stosowaniu dużych dawek opisywano także zaburzenia elektrolitowe.

 

Podsumowując, można stwierdzić, że przewlekłe zaparcia występują u pacjentów w każdym wieku i znacznie zmniejszają komfort ich życia. Ważnymi elementami profilaktyki i leczenia przewlekłych zaparć są prawidłowa dieta i aktywność fizyczna.

 

1. Przewlekłe zaparcia znacznie zmniejszają komfort życia pacjenta.
2. Leczenie behawioralne stanowi bardzo istotny element leczenia przewlekłych zaparć.
3. Błonnik spożywany regularnie w postaci naturalnej, np. otrąb owsianych w połączeniu z jogurtami zawierającymi bakterie będące naturalnymi składowymi flory jelitowej, u wielu pacjentów może skutecznie przyczynić się do zwiększenia regularności wypróżnień.

 

Dr hab. n. med. Magdalena Olszanecka-Glinianowicz
 Zakład Promocji Zdrowia i Leczenia Otyłości Katedry Patofizjologii
Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

ul. Medyków 18
40-752 Katowice