Polityka refundacyjna wobec chorych na zespół pęcherza nadreaktywnego

Polityka refundacyjna wobec chorych na zespół pęcherza nadreaktywnego
Zespołem pęcherza nadreaktywnego (OAB, ang. overactive bladder) określa się chorobę, na którą składa się szereg objawów, wśród których najczęstszymi są częstomocz, parcie naglące oraz nietrzymanie moczu. Choroba ta jest na tyle niespecyficzna, że nie towarzyszą jej zazwyczaj patologicze objawy związane z zaburzeniami czynności pęcherza spowodowanymi przez nowotwór, kamicę pęcherza, infekcje dróg moczowych czy przeszkodę podpęcherzową.
Wbrew obiegowej opinii, OAB nie jest chorobą kobiecą ani chorobą wieku starczego. Dotyka zarówno kobiet, jak i mężczyzn w różnym wieku, chociaż rzeczywiści zapada na nią cztery razy więcej kobiet niż mężczyzn. Nie jest także chorobą śmiertelną. To jednak choroba wstydliwa, prowadząca do wycofania się cierpiących na nią osób z życia zawodowego i towarzyskiego, czego następstwa znajdują odzwierciedlenie nie tylko w wymiarze ekonomicznym, ale przede wszystkim społecznym. Problemy emocjonalne, z jakimi borykają się pacjenci z OAB, często prowadzą do trwałych zmian psychicznych, z depresją włącznie.
 
Niestety, w Polsce pacjenci dotknięci zespołem pęcherza nadreaktywnego w niewielkim stopniu są wspierani przez państwo. Jeśli chodzi o diagnostykę, do której zaliczamy wywiad, badania podstawowe, fizykalne oraz dodatkowe (badanie urodynamiczne będące podstawowym warunkiem uzyskania refundacji leczenia farmakologicznego OAB), badania te są w pełni refundowane przez NFZ w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Gorzej sprawa wygląda, jeśli chodzi o leczenie I rzutu, w skład którego wchodzi zarówno refundacja leków, jak i fizykoterapia. Z dostępnych form terapii zachowawczej, wśród których wymienia się przede wszystkim: ćwiczenia mięśni dna miednicy Kegla, elektrostymulację, biofeedback czy stosowanie stożków dopochwowych, żadna nie jest refundowana z budżetu państwa. Równie słabo wygląda refundacja leków antycholinergicznych, zaliczanych do terapii I rzutu, do których należą: tolterodyna, fezoterodyna, trospium, darifenacyna, solifenacyna oraz oksybutynina. Z wymienionych substancji tylko dwie – tolterodyna i solifenacyna, dostępne w Polsce w postaci 6 leków, podlegają refundacji. Pozostałe, będące w sprzedaży na terenie Polski leki (fezoterodyna, trospium, darifenacyna, oksybutynina), nie są refundowane z NFZ. Brak wsparcia finansowego ze strony państwa jest poważnym problemem dla wielu chorych, którzy wobec złej tolerancji na refundowane leki czy niepowodzenie leczenia I rzutu często rezygnują z leczenia lub sięgają po substancje na bazie żurawiny lub leki niezarejestrowane.
 
Refundowane leki antycholinergiczne obarczone są licznymi skutkami ubocznymi i wielu pacjentów nie może ich przyjmować. Odpowiedzią na ten problem okazał się mirabegron – lek będący agonistą receptorów 3-andrenergicznych, zaliczany do terapii II rzutu i będący przyszłością w leczeniu OAB. Niestety, mimo pozytywnej rekomendacji Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji (AOTMiT), lek nie jest refundowany przez NFZ i można go nabyć jedynie pełnopłatnie. Kiedy nie skutkuje terapia II rzutu pacjent, ma teoretycznie do wyboru dwa wyjścia. Z refundowanych należy jedynie wymienić iniekcje z toksyny botulinowej, stosowaną w ramach procedury „wstrzyknięcia leku do ściany pęcherza lub macicy”. Drugim jest neuromodulacja korzeni krzyżowych, która jednak, mimo swojej 20-letniej pozytywnej historii na świecie, jest w Polsce niedostępna. Można ją wykonać na terenie Unii Europejskiej, a zwrot kosztów leczenia tą metodą reguluje dyrektywa o transgranicznej opiece zdrowotnej.
 
Alternatywnymi terapiami – refundowanymi w ramach procedur szpitalnych przez NFZ – stosowanymi w leczeniu OAB są: hydrodystensja, podtrójkątowe wstrzyknięcie fenolu, denerwacja pęcherza z dostępu przezpochwowego, transekcja pęcherza moczowego, rizotomia krzyżowa, autoaugmentacja i enterocystoplastyka (powiększenie pęcherza).

Dodatkowo NFZ dofinansowuje pięć rodzajów środków absorbcyjnych, które można stosować na każdym etapie leczenia. Są to: pieluchomajtki, pieluchy anatomiczne, majtki chłonne, podkłady oraz wkłady anatomiczne. W ramach refundacji osobom chorym na OAB przysługuje 60 sztuk środków absorbcyjnych miesięcznie, przy 30-procentowej dopłacie pacjenta i limicie cenowym na poziomie 90 zł. Jednak warunkiem otrzymania refundacji jest posiadanie jeszcze jednej choroby współistniejącej.

Decydenci, którzy podejmują decyzje refundacyjne w Polsce, powinni wziąć pod uwagę fakt, że obecnie dla pacjentów dotkniętych OAB czynnikiem decydującym o wyborze leczenia jest cena. Dlatego państwo powinno zapewnić jak najszerszy dostęp do refundowanego leczenia farmakologicznego i zachowawczego. Drugim niezwykle ważnym krokiem NFZ powinno być bezwzględne usunięcie ograniczeń w dostępie do leczenia pęcherza nadreaktywnego w postaci wymuszenia wykonania najpierw niezwykle inwazyjnego i przykrego dla pacjentów, a kosztownego dla państwa badania urodynamicznego. Jest ono absolutnie niepotrzebne do zdiagnozowania OAB i niezgodne z obowiązującymi w Polsce i na świecie standardami. Dodatkowo państwo powinno zadbać o to, by pacjenci z OAB mieli dostęp do wszystkich skutecznych form leczenia tego schorzenia dostępnych na świecie. Ostatnim postulatem, w obliczu wciąż powiększającej się liczby osób z nietrzymaniem moczu (w tym z OAB) i starzejącego się społeczeństwa, jest zwiększenie limitów ilościowych środków absorbcyjnych do poziomu, jaki ma miejsce w innych krajach europejskich. W Czechach, na Słowacji i Węgrzech, a więc w krajach o podobnym poziomie rozwoju,  dopłata pacjenta do środków absorpcyjnych wynosi 0%, a ilość przysługujących pacjentom środków jest o ponad połowę wyższa.

Marzena Michałek