Pierwszy z dwóch opisanych przypadków dotyczy 57‑letniego mężczyzny, który zgłosił się do Zakładu Stomatologii Zachowawczej w celu kontynuacji leczenia endodontycznego rozpoczętego przed 2 tygodniami w prywatnym gabinecie. Pacjent skarżył się na samoistny ból ze strony leczonego zęba 36. W badaniu klinicznym zarówno leczony ząb, jak i zęby sąsiednie (zęby 34 i 35) były bolesne podczas pionowego opukiwania. Podczas oceny przyzębia od strony bliższej zęba 36 stwierdzono kieszeń o głębokości 6 mm. Badanie radiologiczne potwierdziło utratę kości od strony bliższej zęba i perforację w dnie komory. W związku z tym usunięto wypełnienie czasowe, co uwidoczniło perforację wraz z umieszczonym w niej środkiem dewitalizującym (Depulpin). Po sprawdzeniu drożności kanałów zamknięto perforację materiałem ProRoot MTA z zastosowaniem powiększenia. Po 2 dniach pacjent zgłosił się na wizytę w związku z silnymi dolegliwościami ze strony leczonego zęba. Po usunięciu czasowego wypełnienia stwierdzono niezwiązany preparat MTA, a pod nim, w miejscu perforacji, zmienione zapalnie tkanki. Biorąc pod uwagę wielkość perforacji, jak i czas kontaktu Depulpinu z tkankami przyzębia, podjęto decyzję o usunięciu zęba. Po 4 dniach pacjent zgłosił się ponownie, uskarżając się na ból w okolicy zębodołu po usuniętym zębie. Stwierdzono utratę kości wyrostka zębodołowego przy zębie 35, znaczne jego rozchwianie (2 stopnia) oraz brak reakcji miazgi podczas badania wrażliwości prądem faradycznym. W związku z podejrzeniem obumarcia miazgi rozpoczęto leczenie endodontyczne. Kolejna wizyta miała miejsce po 4 dniach. Mężczyzna odczuwał silny ból podczas opukiwania zębów 34 i 35, a z zębodołu po usuniętym zębie 36 wydostawał się obfity wysięk ropny. Pacjenta skierowano do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej, gdzie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego i wykonanej biopsji rozpoznano zapalenie kości. Wykonano ekstrakcję zębów 33, 34, 35 oraz 37 i przeprowadzono zabieg dekortykacji i sauceryzacji. Podczas wizyty kontrolnej, po 3 miesiącach od zabiegu, pacjent nie uskarżał się na jakiekolwiek dolegliwości.
Drugi przypadek dotyczy 39‑letniej kobiety, która zgłosiła się z silnym bólem i obrzękiem twarzy do Kliniki Chirurgii Szczękowo‑Twarzowej. Przed tygodniem u pacjentki rozpoczęto leczenie endodontyczne zęba 35, wykonując między innymi nacięcie i drenaż wysięku. Ponieważ po leczeniu pojawił się silny ból, obrzęk twarzy i szczękościsk, wdrożono antybiotykoterapię (Combicin, Samsung). Po 10 dniach pacjentkę przekierowano do Zakładu Stomatologii Zachowawczej w celu leczenia zębów 27 i 35. Pacjentka skarżyła się na ból samoistny ze strony zęba 35 po zastosowaniu wkładki. Stwierdzono zmniejszający się obrzęk twarzy i ograniczone rozwieranie szczęk. Na zdjęciu rentgenowskim stwierdzono obecność zmiany zapalnej przy wierzchołku korzenia zęba 35 i rozpoczęte leczenie w zębie 27. Po usunięciu wypełnień czasowych okazało się, że w zębie 27 zastosowano Depulpin. Ponieważ leczenie obu zębów rozpoczęto w tym samym czasie i w tym samym gabinecie, przyjęto założenie, że Depulpin został zastosowany także w przypadku zęba 35. Po miesiącu okazało się, że w zębach 33 i 34 obumarła miazga, więc rozpoczęto leczenie endodontyczne. Mimo znacznego upływu czasu wykonane na początku leczenia nacięcie nie goiło się, więc pacjentkę skierowano do Kliniki Chirurgii Szczękowo‑Twarzowej. Dodatkowa diagnostyka radiologiczna wykazała zapalenie kości w okolicy zębów 33‑35. Podjęto decyzję o usunięciu zębów 33 i 34 oraz wykonaniu dekortykacji i sauceryzacji. Po przeprowadzeniu zabiegu wszelkie dolegliwości ustąpiły.
Autorzy w podsumowaniu stwierdzają, że mimo pewnych zalet metod mortalnych lekarze dentyści winni stosować w przypadku nieodwracalnych zapaleń miazgi przyżyciowe metody leczenia, polegające na usunięciu zmienionej nieodwracalnie miazgi w znieczuleniu, a nie techniki z użyciem silnie toksycznych środków dewitalizujących.
dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej PUM w Szczecinie
KOMENTARZ
Opisane przez Lee i wsp. przypadki martwicy żuchwy po zastosowaniu środka dewitalizującego w postaci paraformaldehydu w pełni zasługują na uwagę i zainteresowanie. Warto zapoznać się z nimi ku przestrodze. Powszechnie panuje bowiem pogląd, że do poważnych powikłań w postaci martwicy kości dochodziło przed laty, kiedy standardowo do dewitalizacji miazgi używano preparatów na bazie arsenu (1‑4). Natomiast, jak wynika z piśmiennictwa i prezentowanych przypadków, również paraformaldehyd – uważany za bezpieczniejszy od arsenu – może prowadzić do poważnych powikłań (5‑9). W pierwszym z opisanych przypadków nieudana próba leczenia endodontycznego pierwszego zęba trzonowego zakończyła się nie tylko jego ekstrakcją, ale i usunięciem zębów 33, 34 i 35 oraz 37 w związku z chemiczną martwicą kości spowodowaną umieszczeniem preparatu dewitalizującego w miejscu perforacji. Poza koniecznością usunięcia 5 zębów chirurdzy zdecydowali się na wykonanie bardzo inwazyjnego zabiegu dekortykacji i sauceryzacji, czyli usunięcia istoty zbitej kości, z odsłonięciem jamy szpikowej i pokrycia jej bezpośrednio płatem śluzówkowo‑okostnowym. Zabieg ten, znany w Polsce jako zabieg Obwegesera, umożliwia usunięcie martwaków i zdecydowanie poprawia ukrwienie chorej części kości. Nie w mniejszym stopniu okaleczono również drugiego pacjenta, który stracił dwa zęby i musiał poddać się zabiegowi dekortykacji oraz sauceryzacji.
W obu prezentowanych przypadkach właściwie nie można mówić o powikłaniu, lecz należy zdecydowanie stwierdzić, że popełniono błąd sztuki. W przypadku pierwszego pacjenta podczas leczenia endodontycznego lekarz sperforował dno komory i, nie zdając sobie z tego sprawy, założył na tkanki przyzębia środek dewitalizujący, zaś w przypadku drugiego – preparat prawdopodobnie założono omyłkowo na martwą miazgę (tak twierdzą autorzy pracy), ponieważ zdjęcie rentgenowskie wykonane po 2 tygodniach od założenia środka dewitalizującego wykazało obecność dość rozległej zmiany zapalnej przy wierzchołku korzenia leczonego zęba.
Na zakończenie należy podkreślić, że zgodnie z obecnym stanem wiedzy metodą z wyboru leczenia pulopatii nieodwracalnych z żywą miazgą (najczęściej są to zapalenia nieodwracalne) jest ekstyrpacja przyżyciowa (wyłuszczenie miazgi w znieczuleniu) i to ona, a nie metoda mortalna winna zostać zastosowana w przedstawionych przypadkach. Metody mortalne mogą być bowiem stosowane wyłącznie, kiedy nie jest możliwe wykonanie ekstyrpacji przyżyciowej, na przykład u pacjenta uczulonego na środki znieczulenia miejscowego lub chorującego na hemofilię. Niemożność uzyskania pełnego znieczulenia miazgi lub brak czasu (leczenie interwencyjne) nie stanowi wskazania do zastosowania środka dewitalizującego. W takich przypadkach należy po strepanowaniu sklepienia komory lub nawet wykonaniu amputacji miazgi (oczywiście zabieg jest wykonywany w znieczuleniu) założyć na miazgę preparat na bazie glikokortykosteroidów, np. Dexadent (Chema‑Elektromet, Rzeszów) i szczelnie zamknąć ubytek (10). Takie postępowanie zapewnia zgodnie z danymi z piśmiennictwa ustąpienie bólu w 90‑95% przypadków (10). Kolejna wizyta, podczas której należy wyłuszczyć miazgę, powinna się odbyć jak najszybciej.
prof. dr hab. n. med. Mariusz Lipski
specjalista stomatologii zachowawczej Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Dumlu A. i wsp.: Osteomyelitis due to arsenic trioxide use for tooth devitalization. Int. Endod. J., 2007, 40, 317‑322.
2. Yavuz M.S. i wsp.: Mandibular bone necrosis caused by use of arsenic paste during endodontic treatment: two cases report. Int. Endod. J., 2008, 41, 633‑637.
3. Solska A., Kaczor K., Stypułkowska J.: Jatrogenna martwica kości szczęk wywołana preparatami dewitalizującymi miazgę – problem aktualny jeszcze dziś. Czas. Stomatol., 1998, 51, 4, 271‑276.
4. Garip I.M. i wsp.: Management of arsenic trioxide necrosis in the maxilla. J. Endod., 2004, 30, 732‑736.
5. Tortorici, S., Burruano F., Difalco P.: Maxillary bone necrosis following the use of formaldehyde containing paste: management and case series. Br. Dent. J., 2007, 9, 10, 511‑512.
6. Di Felice R., Lombardi T.: Gingival and mandibular bone necrosis caused by a paraformaldehyde‑containing paste. Dent. Traumatol., 1998, 14, 4, 196‑198.
7. Mazurek‑Mochol M., Giza S., Łagocka R.: Martwica dziąsła i kości po zastosowaniu środka dewitalizującego miazgę – opis przypadku. Mag. Stomatol., 2018, 28, 10, 54‑57.
8. Lee C.H., Choi Y., Park S.: Mandibular bone necrosis after use of paraformaldehyde‑containing paste. Restor. Dent. Endod., 2016, 41, 4, 332‑337.
9. Świerzy P., Zaleska M.: Martwakowe zapalenie części zębodołowej żuchwy spowodowane mortalną dewitalizacją miazgi zębów. Mag. Stomatol., 2015, 4, 32‑35.
10. Tronstad L.: Clinical endodontics, 2. Wyd., Thieme, Stuttgard 2003.
