Zabieg implantacji natychmiastowej w żuchwie przeprowadzony przy użyciu nawigacji komputerowej i szablonu chirurgicznego

Magda Aniko-Włodarczyk, Olga Preuss, Grzegorz Trybek

Zakład Chirurgii Stomatologicznej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

Kierownik: dr hab. n. med. Grzegorz Trybek

Artykuł ukazał się w MS 7-8/2019

Wstęp

Od czasu przełomowego odkrycia Brånemarka i wsp. spojrzenie na leczenie implantologiczne znacznie ewoluowało. Liczne badania naukowe potwierdziły sukces implantacji natychmiastowej w odniesieniu do procedury dwuetapowej. Warunkiem jest rzetelne planowanie i przestrzeganie określonego protokołu zabiegowego (1). Implantacja natychmiastowa jest definiowana jako wprowadzenie wszczepu śródkostnego bezpośrednio po zabiegu ekstrakcji zęba lub do 48 godzin po ekstrakcji, przy czym jego obciążenie może nastąpić do 72 godzin lub dopiero po uzyskaniu stabilizacji wtórnej (2,3). Kształt ubytku kostnego powstałego po ekstrakcji zęba może być różny, z tego względu implantacja natychmiastowa nie ma ustandaryzowanego protokołu postępowania. Na jej sukces ma duży wpływ doświadczenie operatora. Wszechobecny postęp technologiczny w stomatologii umożliwia opracowanie indywidualnych scenariuszy operacyjnych. Dzięki tomografii wiązki stożkowej – CBCT, zaawansowanym programom komputerowym i drukarce 3D istnieje możliwość stworzenia spersonalizowanego szablonu implantologicznego, który ułatwia prawidłowe wprowadzenie wszczepu bezpośrednio do zębodołu poekstrakcyjnego (4, 5, 6).

Celem artykułu jest przedstawienie procedury natychmiastowego wprowadzenia wszczepu za pomocą indywidualnie wykonanego szablonu chirurgicznego.

Opis przypadku

Do Zakładu Chirurgii Stomatologicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego zgłosił się ze skierowaniem pacjent 25-letni w celu ekstrakcji zęba 36.

Zabiegi implantacji ryc. 1                                                      Ryc. 1. Stan kliniczny zęba 36.

Wykonano pantomogram oraz zdjęcie celowane, które ujawniło zmianę okołowierzchołkową przy korzeniu dystalnym. Nie stwierdzono patologii tkanek twardych zębów sąsiadujących z zębem zakwalifikowanym do ekstrakcji, dlatego powzięto decyzję o odbudowie implantologicznej przyszłego braku zębowego (ryc. 1-3).

Zabiegi implantacji ryc. 2 Zabiegi implantacji ryc. 3
Ryc. 2. Zdjęcie pantomograficzne wykonane przed zabiegiem.      Ryc. 3. Zdjęcie zębowe zęba 36.

Diagnostykę poszerzono o badanie tomografii wiązki stożkowej (ryc. 4-6). Region implantacji zwymiarowano w trzech płaszczyznach w specjalnym programie komputerowym 3Shape Implant Studio^®(3Shape, Kopenhaga, Dania), wykonano szablon implantologiczny i przystąpiono do procedury chirurgicznej. Zaprojektowano użycie wszczepu o wymiarach 4,2 x 10 mm.

Zabiegi implantacji ryc. 4    Zabiegi implantacji ryc. 5 Ryc. 4. Przekrój zęba 36 w płaszczyźnie czołowej.       Ryc. 5. Przekrój zęba 36 w płaszczyźnie strzałkowej.

           Ryc. 6. Przekrój zęba 36 w płaszczyźnie horyzontalnej.

W znieczuleniu miejscowym przeprowadzono minimalnie inwazyjny zabieg usunięcia zęba metodą separacji korzeniowej. Następnie założono szablon implantologiczny i używając systemowej sekwencji wierteł, wypreparowano łoże pod wszczep, który następnie wprowadzono, uzyskując stabilizację pierwotną; zabezpieczono go śrubą zamykającą (Implant Seven, MIS). Wolne przestrzenie zębodołu poekstrakcyjnego wypełniono materiałem kościozastępczym (Bio-Oss, 0,25-1 mm, Geistlich Biomaterials, Szwajcaria), a całość pokryto błoną z osocza bogatopłytkowego oraz lateksowym koferdamem, utrzymywanymi szwami, które pozostawiono na 7 dni (ryc. 7-13).

Zabiegi implantacji ryc. 7 Zabiegi implantacji ryc. 8 Ryc. 7. Szablon osadzony na zębach pacjenta.
Ryc. 8. Preparacja łoża pod wszczep.

Zabiegi implantacji ryc. 9                                                   Ryc. 9. Wprowadzony wszczep.

Zabiegi implantacji ryc. 10 Zabiegi implantacji ryc. 11

Zabiegi implantacji ryc. 12

Ryc. 10. Uszczelnienie zębodołu materiałem kościozastępczym.
Ryc. 11. Zaopatrzenie zębodołu błoną z PRF.
Ryc. 12. Rana zaopatrzona szwami i koferdamem lateksowym.


Zabiegi implantacji ryc. 13 Ryc. 13. Kontrolne zdjęcie rentgenowskie – prawidłowo spozycjonowany wszczep.

Procedura tworzenia szablonu implantologicznego

Pozycję wszczepu ustala się na podstawie przekrojów: strzałkowego, poprzecznego i transsektalnego. Pozycjonowanie odbywa się w odniesieniu do zębów sąsiednich, kanału żuchwy oraz blaszki przedsionkowej i językowej części zębodołowej żuchwy. W programie komputerowym z bazy dostępnych wszczepów wybiera się określony typ implantu. Ponieważ szablon jest oparty na zębach i tkankach miękkich jamy ustnej, konieczne jest wykonanie skanu wewnątrzustnego, będącego odpowiednikiem wirtualnego wycisku, który jest konwertowany do modelu stereolitograficzny (STL). Następnie skan wewnątrzustny łączy się z obrazami uzyskanymi z badania CBCT i określa zasięg szablonu. Program komputerowy generuje projekt szablonu, który eksportuje się do pliku STL. W programie komputerowym drukarki 3D wybiera się rodzaj żywicy fotopolimerowej, z którego zostanie wytworzony model, i ustawia się podpory technologiczne, a następnie przesyła projekt do druku. Szablon podlega postprodukcyjnej obróbce końcowej, podczas której usuwa się podpory. Pozostałości żywicy oraz monomer resztkowy usuwa się w kąpieli alkoholowej w myjce ultradźwiękowej. Polimeryzacja ostateczna odbywa się w specjalnej lampie polimeryzacyjnej. Gotowy szablon przed zastosowanie w procedurze chirurgicznej jest poddawany sterylizacji. Proces projektowania szablonu implantologicznego przedstawiono na rycinach od 14-17.

Zabiegi implantacji ryc. 14                              Ryc.14. Pozycja wszczepu w stosunku do warunków anatomicznych.


Zabiegi implantacji ryc. 15 16 17    Ryc. 15. Model stereolitograficzny.
   Ryc.16. Szablon na modelu.
   Ryc. 17. Gotowy do użycia szablon implantologiczny.


Podsumowanie

Decyzja o rodzaju leczenia pojedynczego braku zębowego powinna być oparta na indywidualnej, precyzyjnej diagnostyce dostosowanej do oczekiwań pacjenta. Pod uwagę należy wziąć stan ogólny pacjenta, higienę i możliwości jej utrzymania oraz prognozę długoterminowych efektów leczenia. Na tej podstawie powinno się określić najlepszą metodę uzupełnienia pojedynczego braku zębowego.

Zabieg implantacji natychmiastowej skraca czas rekonwalescencji i obciążenia zintegrowanego wszczepu. Według Van Nimwegena i wsp. jest on obciążony mniejszym ryzykiem utraty wszczepu w porównaniu z metodą dwuetapową. Wykazano również mniejszy zanik kości wokół wszczepu. Zębodoły poekstrakcyjne charakteryzuje różny kształt anatomiczny, dlatego preparacja łoża pod wszczep przebiega indywidualnie. Procedurę tę ułatwia stworzenie szablonu chirurgicznego w technologii druku 3D (7-11). Po pogrążeniu wszczepu zaopatrzenie zębodołu poekstrakcyjnego pozwala na zachowanie jego architektury, a zastosowanie błony z osocza bogatopłytkowego oraz lateksowego koferdamu zabezpiecza augmentat przed wypadaniem (12).

Indywidualne planowanie przedzabiegowe z zastosowaniem nowoczesnych metod nawigacji komputerowej usprawnia procedurę wprowadzenia wszczepu, co przekłada się na poprawę leczenia i skrócenie jego czasu.

PIŚMIENNICTWO

1. Krikor D., Krikor S.: Immediate loading of dental implants: overview and rationale. CDA Journal, 2005, 4, 33, 337-341.
2. Abu-Hussein M., Chlorokostas G., Abusalih A. i wsp.: Immediate implant placement and loading in esthetic zone. IOSR Journal of Dental and Medical Sciences, 2016, 15, 1, 1-9.
3. Gargiulo Al. i wsp.: Immediate molar implant placement: A clinical investigation. JIACD Journal of Implant and Advanced Clinical Dentistry, 2011, 3, 6, 37-44.
4. Michali R.: Druk 3D – rewolucja technologiczna czy moda na sukces? Digital Technologia, 2016, 3, 4, 30-36.
5. Honigmann P., Sharma N., Okolo B. i wsp.: Patient-specific surgical implants made of 3D printed peek: material, technology, and scope of surgical application 2018. doi: 10.1155/2018/4520636.
6. Aniko-Włodarczyk M., Jaroń A., Preuss O., Trybek G.: Zastosowanie druku 3D w planowaniu postępowania i leczeniu chirurgicznym kości szczęk. Mag. Stomatol., 2018, 28, 7-8, 84-88.
7. Van Nimwegen W.G. i wsp.: Immediate implant placement and provisionalisation in the aesthetic zone. J Oral Rehabil 2016;43(10):745-752.
8. Buser D., Chappuis V., Belser U.C., Chen S.: Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites: when immediate, when early, when late? Periodontol. 2000, 2017 , 73, 1, 84-102.
9. Chen Z., Li J., Sinjab K. i wsp.: Accuracy of flapless immediate implant placement in anterior maxilla using computer-assisted versus freehand surgery: a cadaver study. Clin. Oral Implants Res., 2018, doi: 10.1111/clr.13382.
10. Arora H., Ivanovski S.: Immediate and early implant placement in single-tooth gaps in the anterior maxilla: A prospective study on ridge dimensional, clinical, and aesthetic changes. Clin. Oral Implants Res., 2018, doi: 10.1111/clr.13378.
11. Abi-Aad H., Daher F., Dimassi H. i wsp.: Immediate vs conventional loading of variable-thread tapered implants supporting three- to four-unit fixed partial dentures in the posterior maxilla: 1-year interim results of a split-mouth randomised controlled trial. Eur. J. Oral Implantol., 2018, 11, 3, 337-350.
12. Nesi H., Oliveira M.T., Molina G.O.: Uso da membrana de látex em alvéolos de dentes recém-extraídos: relato de caso. Rev. Bras., 2012, 69, 1, 80-83.

Medycyna i pasje

Medycyna i pasje