MS 2020; 9: 96-99.
Regenerative endodontic procedures for traumatized immature permanent teeth with severe external root resorption and root perforation
Jing Lu, He Liu, Zhaojie Lu, Bill Kahler i Louis M. Lin
Journal of Endodontics (w druku)
Celem pracy jest prezentacja wyników leczenia zębów niedojrzałych ze znaczną pourazową resorpcją zewnętrzną metodą rewaskularyzacji.
Opis przypadku
Do Kliniki Stomatologicznej zgłosiła się 9-letnia dziewczynka celem konsultacji i ew. leczenia. Matka pacjentki poinformowała, że przed 4 miesiącami doszło do wybicia zęba siecznego szczęki przyśrodkowego lewego (21). Ząb do momentu replantacji (5 godzin) był przechowywany w suchym środowisku. Podczas urazu doszło również do częściowego zwichnięcia zęba 11, który została reponowany. Zębów nie leczono endodontycznie. Podczas badania stwierdzono ligaturę unieruchamiającą wszystkie zęby sieczne szczęki. Zgodnie z informacją uzyskaną od matki ligatura została założona w dniu urazu, tj. przed 4 miesiącami. Ząb 21 był przebarwiony, na wysokości wierzchołka korzenia, na wyrostku zębodołowym od strony wargowej stwierdzono przetokę. Nie zarejestrowano kieszonki głębszej niż 4 mm, ząb był bolesny na opukiwanie; reakcja na zimno, ciepło i prąd faradyczny ujemna. W przypadku pozostałych zębów siecznych miazga prawidłowo reagowała na testy wrażliwości. Zarówno ząb 11 jak i 21 wykazywały ruchomość II stopnia. Badanie rentgenowskie (zdjęcie zębowe i CBCT) wykazało resorpcję zewnętrzną korzenia zęba 21. Była znacznego stopnia i dotyczyła powierzchni mezjalnej i dystalnej korzenia. W obrębie powierzchni mezjalnej proces resorpcji był tak nasilony, że doprowadził do perforacji ściany korzeniowej. Poza resorpcją badania rentgenowskie wykazały zmianę zapalną okołowierzchołkową. W przypadku obu zębów siecznych stwierdzono niezakończony rozwój korzenia (szeroki otwór wierzchołkowy). Matce pacjentki przedstawiono trzy możliwości leczenia: apeksyfikację, rewaskularyzację i pozostawienie zęba bez leczenia. Rodzic zdecydował się na zastosowanie metody rewaskularyzacji. Podczas pierwszej wizyty w znieczuleniu miejscowym zaizolowano koferdamem ząb 21, a po stworzeniu dostępu do jamy zęba usunięto jej zawartość. Do płukania kanału użyto 1,5% roztworu NaOCl. Pomiaru długości roboczej dokonano endometrycznie potwierdzając uzyskaną wartość dodatkowo pomiarowym zdjęciem rentgenowskim. Kanału nie opracowywano mechanicznie. Roztwór podchlorynu umieszczony w kanale aktywowano ultradźwiękami w ciągu 60 s. Następnie przepłukano kanał 0,9% NaCl i osuszono sączkami papierowymi. Część środkową i koronową kanału wypełniono pastą wodorotlenkowo-wapniową i zamknięto ubytek cementem szkło-jonomerowym. Po dwóch tygodniach, gdy ustąpiły dolegliwości (brak jakichkolwiek dolegliwości bólowych, zamknięcie się przetoki ropnej) po wykonaniu znieczulenia 3% roztworem karbokainy założono koferdam i dokładnie wypłukano z kanału wodorotlenek wapnia za pomocą podchlorynu sodu. Po osuszeniu kanału sączkami papierowym przepłukano kanał 17% EDTA i sprowokowano krwawienie do kanału raniąc tkanki okołowierzchołkowe pilnikiem K nr 25. Gdy utworzył się skrzep założono na niego gąbkę CollaCotte, a na nią MTA w postaci 3-mm warstwy. Ubytek w koronie odtworzono z użyciem cementu szkło-jonomerowego i kompozytu. Wynik leczenia skontrolowano radiologiczne. Kontrolne radiogramy wykonano po 1, 6, 12, 24 i 30 miesiącach. Ocena radiologiczna wykonana po 6 miesiącach od rewitalizacji wykazała wygojenie się zmian zapalnych w obrębie przyzębia wierzchołkowego, zatrzymanie procesu resorpcji oraz zmniejszenie światła kanału w wyniku odkładania się zębiny na ścianach kanału. Ząb 11 reagował prawidłowo w testach wrażliwości miazgi. Po roku ząb 21 był nadal bezobjawowy. Obraz radiologiczny nie zmienił się w porównaniu z zarejesrtowanym po 6 miesiącach, z ta różnicą, że perforacja zlokalizowana na ścianie mezjalej uległa zamknięciu. W przypadku zęba 11 stwierdzono zmiany zapalne przy wierzchołku korzenia; testy wrażliwości miazgi wypadły ujemnie. Rozpoznano martwicę miazgi z zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych. Podjęto decyzję o zdjęciu ligatury; matce pacjentki zaproponowano wykonanie rewitalizacji, na co wyraziła zgodę. Kolejną kontrolę radiologiczną wykonano po 12 miesiącach. W przypadku obu zębów siecznych przyśrodkowych stwierdzono obliterację komór i kanałów korzeniowych. Zmiany zapalne widoczne przed rokiem przy wierzchołku korzenia zęba 11 uległy wygojeniu. Odstanią kontrolę przeprowadzono po 30 miesiącach. Nie stwierdzono jakichkolwiek objawów radiologicznych świadczących o patologii tkanek przyzębia. Zęby były klinicznie bezobjawowe.
Autorzy pracy na podstawie opisanego przypadku twierdzą, iż rewaskularyzacja może być jedną z metod leczenia zębów z niezakończonym rozwojem oraz pourazową zapalną zewnętrzną resorpcją korzenia i perforacją spowodowaną przez proces resorpcyjny.
Opracował: dr n. zdr. Włodzimierz Dura
Katedra i Zakład Stomatologii Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Komentarz
Urazowe uszkodzenia zębów stałych u dzieci i młodzieży stanowią dość powszechny problem. Szacuje się, że 25% dzieci w wieku szkolnym doświadczyło urazu zęba stałego, a chłopcy pomiędzy 8. a 10. rokiem życia stanowią grupę szczególnie narażoną (1, 2).
Większość urazów zębowych u dzieci i młodzieży obejmuje niepowikłane złamania korony zęba, które obserwuje się najczęściej w odcinku przednim szczęki. Wynik leczenia pourazowych uszkodzeń zębów stałych zależy od wielu czynników. Na rezultat leczenia ma wpływ nie tylko rozległość urazu, stopień przemieszczenia zęba czy uszkodzenia aparatu zawieszeniowego zęba, ale również stopień jego rozwoju, sposób zabezpieczenia oraz przechowywania uszkodzonego zęba bezpośrednio po urazie oraz czas, w jakim udzielono fachowej pomocy (1). Dla pozytywnego efektu leczenia niezwykle istotny jest również ogólny stan zdrowia pacjenta oraz jego postawa emocjonalna i współpraca z lekarzem stomatologiem. Kluczową rolę stanowi także prawidłowe rozpoznanie rodzaju urazu, które winno być oparte na badaniu podmiotowym i przedmiotowym oraz plan postępowania leczniczego, który powinien obejmować zarówno etapy postępowania terapeutycznego, jak i wizyty kontrolne. Wizyty kontrolne stanowią bardzo ważny element leczenia i wczesnej diagnostyki ewentualnych powikłań; wymagają wysiłku i zaangażowania nie tylko ze strony lekarza, ale przede wszystkim ze strony pacjenta i jego rodziców. Zęby stałe z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia, które uległy urazowi, stanowią duże wyzwanie dla lekarza prowadzącego. Trudności przysporzyć może zarówno postawa emocjonalna młodego pacjenta, jak i sama budowa zęba stałego niedojrzałego. Ze względu na cieńszą warstwę zębiny i jednocześnie szersze kanaliki zębinowe, niezabezpieczone urazy predysponują do rozwoju stanu zapalnego i martwicy miazgi, co w konsekwencji wymaga wdrożenia procedur endodontycznych, znacząco obniżających rokowanie, co do długoterminowego utrzymania zęba w jamie ustnej dziecka. Z drugiej strony na uwagę zasługuje fakt, iż zęby stałe niedojrzałe ze wzglądu na bogate unaczynienie wykazują większą zdolność do gojenia w przypadku powikłanego złamania korony zęba czy złamania korzenia (2).
W pracy przedstawiono opis przypadku pourazowego leczenia 9‑letniej dziewczynki, która doznała całkowitego zwichnięcia zęba 21 oraz częściowego zwichnięcia (ekstruzji) zęba 11. Autorzy relacjonują, że uraz zębów miał miejsce 4 miesiące wcześniej, a dziecko zgłosiło się z powodu pojawienia się przetoki ropnej i przebarwienia zęba 21. Na uwagę zasługuje fakt, iż dziecko, będąc 4 miesiące po urazie nadal użytkowało szynę unieruchamiającą. Prawdą jest, iż stabilizacja ruchomych, przemieszczonych bądź replantowanych zębów sprzyja gojeniu tkanek przyzębia i stanowi nieodzowny element leczenia. Idealne unieruchomienie powinno być zarówno pasywne, jak i elastyczne oraz umożliwiać fizjologiczną ruchomość zęba. Wielu autorów zwraca również szczególną uwagę na czas unieruchomienia, który powinien być możliwie krótki (1, 2). Badania wykazują, że przedłużone unieruchomienie może prowadzić do negatywnych skutków w postaci ankylozy (2).
W opisywanym przypadku dziewczynka zgłosiła się po pomoc stomatologiczną po 5 godzinach od urazu, a całkowicie zwichnięty ząb 21 był w tym czasie przechowywany na sucho. Czas, jaki upłynął od urazu do podjęcia właściwego leczenia, jest szczególnie istotny w przypadku zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia (1, 2). Optymalne efekty leczenia i najlepsze rokowanie jest obserwowane w przypadku replantacji wczesnej, przeprowadzonej bezpośrednio po urazie. Niestety, długi okres przebywania zęba poza jamą ustną (powyżej 60 minut), w niewłaściwym medium transportowym powoduje, iż wszystkie włókna ozębnej obumierają, a długoterminowa prognoza zachowania zęba jest zła. Według wielu autorów celem opóźnionej replantacji jest jedynie utrzymanie zęba z przyczyn estetycznych, funkcjonalnych i psychologicznych (1, 2). W przypadku procedury opóźnionej replantacji dość często obserwuje się również powikłania w postaci ankylozy lub resorpcji korzenia. Według ogólnie przyjętych standardów leczenie zwichnięcia całkowitego zęba z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia powinno obejmować:
1. Usunięcie za pomocą gazy nekrotycznych tkanek z powierzchni korzenia.
2. W zależności od fazy rozwoju wierzchołka korzenia polecane jest natychmiastowe przeprowadzenie leczenia endodontycznego/apeksyfikacji (przed replantacją lub po niej, z zamknięciem otworu wierzchołkowego biomateriałem lub zastosowaniem wodorotlenku wapnia).
3. Przepłukanie zębodołu roztworem soli fizjologicznej, celem usunięcia skrzepu z zębodołu.
4. Przed przystąpieniem do replantacji zaleca się również umieszczenie zęba w 2% NaF na 20 minut, w celu spowolnienia rozwoju resorpcji zastępczej (ankylozy).
5. Po replantacji ząb należy stabilizować za pomocą szyny elastycznej przez okres 4 tygodni.
6. Polecane jest również zaordynowanie pacjentowi antybiotyku (amoksycylina).
7. Jeśli ząb miał kontakt z ziemią, należy upewnić się odnośnie aktualności profilaktyki przeciwtężcowej.
8. Instrukcje dla pacjenta powinny obejmować: miękką dietę przez 2 tygodnie, wzmożoną higienę jamy ustnej z zastosowaniem miękkiej szczoteczki oraz płynu z 0,1% chlorheksydyną dwa razy dziennie.
9. Badania kontrolne (kliniczne i radiologiczne) powinny odbyć się po 4 tygodniach, 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie raz do roku przez okres 5 lat.
W opisywanym przypadku, najprawdopodobniej wskutek szeregu błędnych decyzji, czy to ze strony lekarza stomatologa zaopatrującego dziecko bezpośrednio po urazie, czy na skutek zaniedbań ze strony rodziców dziecka, po 4 miesiącach od urazu u 9‑letniej pacjentki zdiagnozowano agresywną resorpcję infekcyjną zęba 21. Resorpcja infekcyjna w zębach stałych niedojrzałych charakteryzuje się szczególnie gwałtownym przebiegiem (1, 2). Tempo progresji resorpcji zależy od fazy rozwoju zęba. Im ząb jest bardziej niedojrzały, tym resorpcja postępuje szybciej, nieuchronnie prowadząc do zniszczenia korzenia i utraty zęba (1). Według ogólnie przyjętych zaleceń, w przypadku zdiagnozowania resorpcji zewnętrznej infekcyjnej konieczne jest natychmiastowe usunięcie z kanału korzeniowego martwej tkanki miazgowej oraz wdrożenie antyseptycznego leczenia kanałowego z zastosowaniem wysokoprocentowego roztworu podchlorynu sodu oraz opatrunku dokanałowego w postaci wodorotlenku wapnia (1, 2).
Autorzy pracy przedstawili alternatywne leczenie powikłania po replantacji późnej w postaci resorpcji infekcyjnej, z zastosowaniem procedury z zakresu endodoncji regeneracyjnej (regenerative endodontic procedures – REP) – rewitalizacji miazgi. Postępowanie w zabiegu rewitalizacji miazgi zostało zdefiniowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Endodontów (American Association of Endodontists – AAE) i Europejskie Towarzystwo Endodontyczne (European Society for Endodontics – ESE) (3). Wykonana przez autorów artykułu procedura jest zgodna z protokołem postępowania regeneracyjnego zaproponowanym przez AAE (3). Metoda ta wykorzystuje potencjał regeneracyjny komórek macierzystych wywodzących się z brodawki zębowej, znajdujących się w okolicy okołowierzchołkowej. Technika REP zalecana jest w przypadku leczenia zębów stałych z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia i martwą miazgą, jak również w przypadku zdiagnozowania zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Zastosowana metoda rewitalizacji miazgi jest techniką, która wykazuje sporą przewagę nad tradycyjnym leczeniem endodontycznym (apeksyfikacyjnym). Zęby leczone tradycyjną metodą apeksyfikacji wymagają postępowania wieloseansowego, co znacznie wydłuża czas leczenia oraz zwiększa ryzyko reinfekcji kanału. Ponadto procedura apeksyfikacji nie jest w stanie zagwarantować kontynuacji fizjologicznego rozwoju wierzchołka korzenia oraz przyrostu ścian korzenia na długość i szerokość (4). Zaobserwowano również, że po przeprowadzonym leczeniu endodontycznym dochodzi do znacznego obniżenia wytrzymałości mechanicznej zęba a współistniejący brak przyrostu tkanek zęba na grubość, predysponuje do złamań korony (4). W wyniku rewitalizacji, tkanka miazgopodobna charakteryzuje się zdolnościami obronnymi, zaś układ odpornościowy jest zdolny do zwalczenia drobnoustrojów dzięki komórkom NK, limfocytom B i T oraz przeciwciałom. Kolejnym profitem związanym z przeprowadzeniem zbiegu rewitalizacji jest zmniejszona ekspozycja młodego pacjenta na promieniowanie rentgenowskie oraz zminimalizowanie powikłań związanych z tradycyjnym wypełnianiem kanału gutaperką (przepchnięcia materiału, niedopełnienia kanału czy termicznego podrażnienia tkanek okołowierzchołkowych). Autorzy pracy w zaproponowanej metodzie zastosowali biomateriał w postaci MTA. W związku z przebarwieniami zmineralizowanych tkanek zęba występującymi po zastosowaniu MTA w odcinku przednim, zalecane jest stosowanie biomateriałów niepowodujących przebarwień, takich jak Biodentine TM czy EndoSequence BC RRM‑Fast Set Putty (Brasseler USA) (5).
Przedstawiony przypadek skutecznego leczenia regeneracyjnego zęba stałego z niezakończonym rozwojem wierzchołka korzenia, po replantacji późnej i z powikłaniami w postaci postępującej resorpcji zewnętrznej zapalnej, sugeruje, że REP może stanowić ciekawą alternatywę dla leczenia tradycyjnego i pozwoli na długoczasowe utrzymanie zęba w jamie ustnej młodego pacjenta. Dodatkowo należy zauważyć, jak poważne konsekwencje niesie za sobą odstępstwo od podstawowego algorytmu postępowania w przypadku urazów zębów stałych niedojrzałych.
dr n. med. Magdalena Gońda‑Domin
specjalista stomatologii dziecięcej
Samodzielna Pracownia Stomatologii Dziecięcej
Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie
Piśmiennictwo
1. Jurczak A, Borysewicz‑Lewicka M, Olczak‑Kowalczyk D i wsp. Pourazowe uszkodzenia zębów: W: Olczak‑Kowalczyk D, Szczepańska J, Kaczmarek U (red.). Współczesna stomatologia wieku rozwojowego. Otwock: Med Tour Press International; 2017, s. 543‑620.
2. Andreasen JO, Bakland LK, Flores MT i wsp. Traumatic dental injuries: A manual. Wyd. 3. Oxford: Blackwell Science; 2011.
3. Galler KM, Krastl G, Simon S, i wsp. European Society of Endodontology position statement: Revitalization procedures. Int Endod J. 2016; 49(8): 717‑723.
4. Andreasen JO, Farik B, Munksgaard EC. Long‑term calcium hydroxide as a root canal dressing may increase risk of root fracture. Dent Traumatol. 2002; 18(3): 134‑137.
5. Fagogeni I, Metlerska J, Lipski M i wsp. Materials used in regenerative endodontic procedures and their impact on tooth discoloration. J Oral Sci. 2019; 61(3): 379-38.
