MS 2020; 10: 74-76.
Hypersensitivity reaction of the gingiva to chlorhexidine: case report and literature review
Kotsailidi E.A., Kalogirou E.-M., Michelogiannakis D., Vlachodimitropoulos D., Tosios K.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2020; 130(2): 156-160.
Wysoka różnorodność substancji mających kontakt z błoną śluzową jamy ustnej, w tym materiałów stomatologicznych i produktów do higieny jamy ustnej, może prowadzić do reakcji nadwrażliwości natychmiastowej lub późnej.
Chlorheksydyna (CHX – Chlorhexidine) posiada szerokospektralne działanie bakteriostatyczne, bakteriobójcze i grzybobójcze. Ze względu na powyższe cechy, jest powszechnie stosowana jako środek dezynfekcyjny do skóry, błon śluzowych oraz narzędzi stomatologicznych. Ponadto stanowi składnik aktywny produktów do higieny jamy ustnej, między innymi płukanek, past do zębów, żeli oraz pastylek do ssania.
Skutki uboczne CHX w obrębie jamy ustnej obejmują przebarwienia zębów, wypełnień i języka oraz zaburzenia smaku. Odnotowano również uogólnione reakcje skórne na płukanki do jamy ustnej zawierające ten składnik. Co więcej, Federalny Urząd Żywności i Leków USA poinformował o rzadkich, lecz ciężkich odczynach alergicznych związanych ze stosowaniem płukanek oraz aplikowanych dokieszonkowo preparatów CHX stosowanych w terapii chorób przyzębia.
Nadwrażliwość na chlorheksydynę może objawiać się jako szerokie spektrum zmian błony śluzowej jamy ustnej. Mimo że najczęściej do powstania alergii przyczyniają się stężenia 0,2% CHX i wyższe, opisano także niepożądane reakcje na mniejsze ich wartości. Wspomnianym reakcjom często towarzyszą ból i pieczenie jamy ustnej. Czas rozwinięcia się objawów nadwrażliwości po pierwszej ekspozycji na CHX może wynosić od kilku godzin do kilku dni, tygodni, a nawet lat. Ostateczna diagnoza nadwrażliwości powinna być oparta na związku czasowym stosowania chlorheksydyny z rozwojem zmian w jamie ustnej oraz ich zagojeniem po zaprzestaniu stosowania środków zawierających tę substancje. Stosowane w alergologii testy skórne mają niską wartość diagnostyczną w przypadku nadwrażliwości objawiającej się tylko w obrębie błony śluzowej jamy ustnej.
W omawianej pracy przedstawiono przypadek reakcji nadwrażliwości dziąsła, powstałej na skutek stosowania pasty do zębów zawierającej 0,004% diglukonian chlorheksydyny. Dokonano także przeglądu piśmiennictwa na temat nadwrażliwości błony śluzowej jamy ustnej związanej ze stosowaniem środków higieny jamy ustnej zawierających ten składnik aktywny.
Do poradni specjalistycznej zgłosił się 58-letni mężczyzna z powodu obecnej od 2 miesięcy, bezobjawowej zmiany rumieniowej dotyczącej dziasła, zlokalizowanej w obrębie przedniego odcinka szczęki. Pacjent negował wystąpienie urazu tej okolicy oraz stosowanie jakichkolwiek substancji w zmienionym chorobowo rejonie. Wywiad ogólnolekarski nie ujawnił czynników predysponujących do występowania patologii błony śluzowej jamy ustnej, w tym palenia. Badania laboratoryjne krwi (pełna morfologia z rozmazem) były bez odchyleń od normy.
Badanie wewnątrzustne wykazało obecność dobrze odgraniczonej, wygórowanej zmiany o charakterze rumieniowym. Plamista powierzchnia zmiany obejmowała dziąsło brzeżne oraz przyczepione pomiędzy mezjalnymi powierzchniami zębów 21 oraz 13. W trakcie badania nie stwierdzono bolesności, krwawienia, czy złuszczania. Pozostałe obszary błony śluzowej jamy ustnej były prawidłowe. Higienę jamy ustnej oceniono jako bardzo dobrą. Diagnostyka różnicowa objęła plazmocytowe zapalenie dziąseł oraz reakcję na ciało obce. Tydzień po badaniu wstępnym, rumień rozszerzył się do powierzchni dystalnej zęba 16. W związku z tym pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Zalecenia pozabiegowe obejmowały stosowanie miejscowo 0,2% żelu z chlorheksydyną dwa razy dziennie. Jednak pacjent odstąpił od wypełniania tego zalecenia z powodu intensywnego pieczenia, które pojawiło się na skutek pierwszej aplikacji preparatu.
Badanie histopatologiczne wykazało obecność: hiperparakeratozy, zwyrodnienia gąbczastego, akantozy oraz wydłużenia sopli nabłonkowych. W leżącej poniżej, bogato unaczynionej tkance łącznej, stwierdzono gęsty naciek zapalny. Składał się on głównie z limfocytów i komórek plazmatycznych rozmieszczonych podnabłonkowo i okołonaczyniowo. Barwienie metodą PAS (periodic acid-Schiff) nie ujawniło obecności strzępek grzybni. Nie zidentyfikowano w pobranym wycinku obecności ciała obcego. W wyniku badania stwierdzono nieswoiste zapalenie błony śluzowej.
Wywiad uzupełniający wykazał, że pacjent stosował systematycznie pastę do zębów zawierającą 0,004% diglukonian chlorheksydyny przez ostatnich parę lat. Wstępną diagnozę reakcji nadwrażliwości typu późnego na CHX postawiono na podstawie wykluczenia stosowania innych środków o potencjale alergizującym. W związku z powyższym, zalecono zaprzestanie stosowania dotychczas używanej pasty do zębów.
Całkowita remisja zmiany nastąpiła po dwóch tygodniach od odstawienia pasty, bez jakiejkolwiek dodatkowej interwencji leczniczej. Poinformowano pacjenta o przeciwskazaniu do stosowania chlorheksydyny w jakiejkolwiek formie. W efekcie, podczas 4-letniej obserwacji następującej po leczeniu, nie odnotowano żadnych zmian w obrębie błony śluzowej jamy ustnej.
W omawianym przypadku, za podejrzeniem tła alergicznego lub reakcji na ciało obce przemawiały: ograniczony zakres zmiany oraz nieswoiste cechy histopatologiczne. Podważono hipotezę reakcji odczynowej na ciało obce, gdyż przeprowadzone badanie mikroskopowe nie wykazało obecności ziarniniaka lub ciała obcego per se. Podczas diagnostyki różnicowej wzięto pod uwagę fakt, że reakcja zapalna może mieć charakter niespecyficzny lub lichenoidalny, a cząsteczki obcego materiału mogą zostać niezauważone ze względu na ich mały rozmiar. Zapalenie złuszczające dziąseł w przebiegu liszaja płaskiego zostało wykluczone, ponieważ zmiana nie obejmowała błony śluzowej policzka lub języka. Podobnie odrzucono podejrzenie choroby pęcherzowej ze względu na ograniczony zakres zmiany i brak jej złuszczania. Diagnozę nadwrażliwości potwierdzono na podstawie szybkiej i całkowitej remisji zmiany po wycofaniu pasty z chloreheksydyną. Patognomonicznym objawem nadwrażliwości na chlorheksydynę było również uczucie intensywnego pieczenia po miejscowej aplikacji 0,2% żelu z CHX. Autorzy zasugerowali wpływ nieprawidłowej techniki szczotkowania na traumatyczną implantację stosowanej przewlekle pasty do zębów z chlorheksydyną w obrębie tkanki dziąsła, co stanowiło czynnik spustowy reakcji nadwrażliwości typu późnego. Na skutek tych działań, zmiana miała relatywnie ograniczony zakres, mimo że typowy przebieg nadwrażliwości na pastę do zębów zazwyczaj obejmuje większy obszar błony śluzowej jamy ustnej. Dodatkowym czynnikiem determinującym diagnozę był fakt, że chlorheksydyna posiada największy potencjał wyzwalający reakcje nadwrażliwości w porównaniu do pozostałych składników past do zębów.
W przypadku nadwrażliwości, odstawienie chlorheksydyny powinno skutkować ustąpieniem zmian. Leki antyhistaminowe są rekomendowane tylko w nasilonych objawach choroby. Wskazane jest całkowite zaprzestanie stosowania produktów zawierających CHX, ponieważ ponowna ekspozycja na czynnik wywołujący reakcję alergiczną może wywołać kolejne, mogące mieć cięższy przebieg. Należy podkreślić, że wcześniejsze stosowanie chlorheksydyny bez objawów nadwrażliwości nie wyklucza nagłych i niespodziewanych reakcji nadwrażliwości w przyszłości.
Nadwrażliwość na chlorheksydynę może stanowić wyzwanie diagnostyczne i terapeutyczne ze względu na złożoność i nieswoistość objawów, toteż dokładny wywiad i szybko wdrożone leczenie przyczynowe są podstawą sukcesu terapeutycznego.
Opracowała: dr n. med. Joanna Raslawska-Socha
Katedra i Zakład Stomatologii Zachowawczej Przedklinicznej i Endodoncji Przedklinicznej Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego W Szczecinie
Komentarz
Artykuł przedstawia przypadek bardzo rzadkiego wystąpienia zmian w obrębie dziąsła będących wynikiem reakcji nadwrażliwości na chlorheksydynę (CHX) zawartą w paście do zębów.
Produkty zawierające CHX są szeroko stosowane, znane wszystkim stomatologom i uważane za „złoty standard” w stomatologii ze względu na swoje atrakcyjne spektrum aktywności i skuteczność przeciwbakteryjną. Chlorheksydyna zawarta w pastach do zębów, płukankach, sprayach, żelach i biodegradowalnych chipach do miejscowej aplikacji w kieszonkach przyzębnych zmniejsza odkładanie płytki i redukuje stan zapalny. To co dodatkowo wyróżnia chlorheksydynę, to przedłużony czas działania. CHX jest adsorbowana na powierzchni zębów i błony śluzowej, a następnie uwalnia się w formie aktywnej przez około 8 godzin, w ślinie – po płukaniu ust przed snem – nawet do 12 godzin. Reakcje nadwrażliwości na chlorheksydynę najczęściej obserwowane są na skórze, w jamy ustnej. Od czasu wprowadzenia jej na rynek w postaci płynu do płukania jamy ustnej w 1970 roku, raportowane są sporadycznie, inaczej niż reakcje po ekspozycji innych błon śluzowych. CHX może powodować reakcje nadwrażliwości zarówno typ I lub typu IV. Typ IV, znacznie częstszy, jest reakcją opóźnioną, pojawiającą się w ciągu kilku godzin lub dni od zadziałania alergenu. Ten typ reakcji występuje na ogół u pacjentów, którzy są długotrwale narażeni na bodziec antygenowy w postaci chlorheksydyny z powodu stosowania produkty przez dłuższy okres. Ten typ nadwrażliwości najczęściej manifestuje się jako kontaktowe zapalenie; po zastosowaniu płukanki do jamy ustnej obserwowano również pokrzywkowe zmiany skórne. Ten typ nadwrażliwości w postaci miejscowych zmian w okolicy dziąsła obserwowali autorzy pracy. Nadwrażliwość typu I to ostra reakcja, w której pośredniczą immunoglobuliny klasy IgE. Klinicznie może prezentować się jako anafilaksja prowadząca do śmierci. Natychmiastowe reakcje nadwrażliwości pojawiają się w ciągu minuty do 1 godziny po ekspozycji. Reakcje nadwrażliwości tego typu obserwowano po aplikacji 1% żelu zawierającego glukonian chlorheksydyny oraz dezynfekcji rany wargi po urazie 0,05% żelem. W literaturze przedstawiono informacje dotyczące dwóch zgonów na skutek reakcji anafilaktycznej w wyniku zastosowania CHX. Wykorzystano ją do płukania zębodołów następnego dnia po ekstrakcji jako profilaktykę suchego zębodołu. Anafilaksję i zgony w tych przypadkach przypisuje się bezpośredniemu dostępowi alergenu do systemu naczyniowego przez otwarty zębodół, nie zaś wchłanianiu chlorheksydyny przez śluzówkę jamy ustnej.
Pojawienie się zmian na tle alergicznym wymaga starannego, ukierunkowanego wywiadu, który pozwala ustalić przyczynę i związek alergenu ze zmianami. Trudności mogą wystąpić, gdy czynnik przyczynowy nie jest czynnikiem nowym, ale stosowanym od dawna, na który dopiero w ostatnim czasie pojawiło się uczulenie. Tak sytuacja miała miejsce w prezentowanym przypadku, dlatego autorzy postawili rozpoznanie z wykluczenia. Podobnie jak czas, również spektrum objawów nadwrażliwości na chlorheksydynę jest zróżnicowane. Jak wyżej wspomniano waha się od łagodnych reakcji o miejscowych charakterze do anafilaksji zagrażającej życiu. Nadwrażliwość kontaktowa może występować pod postacią rozległego zapalenia, obrzęku błony śluzowej, czasem pojawiają się pęcherze, nadżerki, a nawet zmiany martwicze i krwotoczne. Najintensywniej reagują wargi i język, rzadziej inne obszary błony śluzowej na przykład dziąsła, jak w prezentowanym przypadku. Warto w tym miejscu wspomnieć, że jeśli objawy dotyczą dziąsła, najpierw reaguje dziąsło przyczepione. Fakt ten odróżniający zmiany o podłożu alergicznym od zlokalizowanych zmian zapalnych związanych z biofilmem bakteryjnym może ułatwić diagnostykę.
Dokładny wywiad umożliwiający ustalenie czynnika alergizującego i związku ekspozycji z pojawieniem się zmian jest głównym elementem diagnostyki. Potwierdzeniem rozpoznania może być biopsja i badanie histopatologiczne, testy płatkowe błony śluzowej jamy ustnej są trudne, testy skórne przy zmianach zlokalizowanych wyłącznie w jamie ustnej są niemiarodajne.
Leczenie zmian powstałych w wyniku reakcji nadwrażliwości powinno być ukierunkowane na eliminację alergenu. Wsparciem mogą być aplikacje preparatów na bazie glikokortykosteroidów. Ustępowanie zmian obserwowane jest w ciągu 1-2 tygodni, co miało również miejsce w prezentowanym przypadku.
Bezsprzeczna skuteczność chlorheksydyny oraz powszechne jej stosowanie w stomatologii nie zwalniają dentystów ze świadomości wystąpienia rzadkich, łagodnych w przebiegu, jak i poważnych w skutkach działań ubocznych po jej zastosowaniu.
dr hab. n. med. Agnieszka Droździk
specjalista periodontologii
Zakład Stomatologii Zintegrowanej PUM w Szczecinie
Piśmiennictwo:
1. Kampf G. Acquired resistance to chlorhexidine - is it time to establish an 'antiseptic stewardship' initiative? J Hosp Infect. 2016; 94(3): 213-227.
2. Restell M. Reaction to chlorhexidine and cetrimide. Lancet. 1965; 1(7391): 918.
3. Thune P. Two patients with chlorhexidine allergy--anaphylactic reactions and eczema. Tidsskr Nor Laegeforen. 1998; 118(21): 3295-3296.
4. Lloyd-Lavery A, Reed J. A case of chlorhexidine-induced anaphylaxis to mouthwash. Br J Dermatol. 2012; 1: 143.
5. Pemberton MN. Allergy to chlorhexidine. Dent Update. 2016; 43(3): 272-274.
6. Chiewchalermsri C, Sompornrattanaphan M, Wongsa C i wsp. Chlorhexidine Allergy: Current challenges and future prospects. J Asthma Allergy. 2020; 13: 127-133.
