Medycyna i pasje

 

 

Błona śluzowa charakteryzuje się tendencją do hiperplazji oraz hipertrofii, co może stanowić wyzwanie kliniczne. Zmiany patologiczne umiejscawiają się w różnych regionach jamy ustnej i wykazują zróżnicowaną wielkość oraz etiologię. W praktyce klinicznej dysponuje się rozmaitymi metodami ich usuwania, z których najpowszechniejsze to:

- wycięcie skalpelem,

- elektrochirurgia,

- zabieg laserowy.

Preferowaną metodę stanowi zabieg z użyciem lasera, dzięki mniejszemu ryzyku komplikacji śród- i pozabiegowych, co zostało przedstawione w poniższym opisie przypadku klinicznego.

Do zlokalizowanych zmian rozrostowych w jamie ustnej, które rzadko wykazują agresywny charakter, zalicza się:

- obwodowego ziarniniaka olbrzymiokomórkowego,

- ziarniniaka naczyniowego,

- włókniaka,

- obwodowego włókniaka kostniejącego.

Patologie te, których powstanie przypisuje się urazowi lub długotrwałemu zapaleniu, wyglądem różnią się od tkanek otaczających – są bledsze, a nawet białawe z powodu urazowego powierzchniowego owrzodzenia lub hiperkeratozy.

Powszechnie występującą zmianą egzofityczną jest włókniak urazowy. Stanowi on efekt powtarzającej się traumatyzacji błony śluzowej, co indukuje tworzenie tkanki ziarninowej oraz blizny. Powstaje wówczas podśluzówkowa zwłókniała masa – najczęściej na języku, policzku lub wardze dolnej. Leczenie włókniaka obejmuje wycięcie zmiany wraz z podstawą oraz wyeliminowanie czynników urazowych.

Lasery zostały włączone do zasobów stomatologicznych jako narzędzie do usuwania dziąsłowych i śluzówkowych przerostów z obiecującymi wynikami. Pod koniec lat 90. wprowadzono stały półprzewodzący laser diodowy, którego długość fali zawarto w przedziale 810-980 nm, co świetnie sprawdza się w usuwaniu guzowatości tkanek miękkich, gingiwektomiach, plastyce dziąseł, biopsjach, ablacjach oraz w wydłużaniu koron klinicznych zębów dzięki właściwościom hemostatycznym. Poniższy opis przypadku klinicznego prezentuje wykorzystanie lasera diodowego do usunięcia zmiany rozrostowej z błony śluzowej lewego policzka.

42-letni pacjent, bez obciążeń w historii medycznej i stomatologicznej, zgłosił się do Zakładu Periodontologii i Implantologii z powodu odczuwanego dyskomfortu spowodowanego bezbolesną zmianą rozrostową na śluzówce lewego policzka. W wywiadzie pacjent podał, że zmiana pojawiła się w jamie ustnej przed 3 miesiącami. Pacjent regularnie przygryzał błonę śluzową lewego policzka. W badaniu wewnątrzustnym zaobserwowano egzofityczną zmianę okrągłego kształtu, o spoistej i gładkiej strukturze, wymiarach 3x3 mm i jasnoróżowej barwie. Zabieg usunięcia zmiany laserem ustalono na 10 dni po wstępnym badaniu. Procedurę rozpoczęto od znieczulenia miejscowego nerwu policzkowego 2% lignokainą z adrenaliną (1:30 000). Następnie odciągając zmianę gładkimi, nieząbkowanymi kleszczami wycięto ją całkowicie, przykładając końcówkę lasera do podstawy rozrostu. W zabiegu użyto lasera diodowego Biolase Epic X (Biolase, Foothill Ranch, USA). Uzyskano skuteczną hemostazę, a co za tym idzie – bezkrwawe pole operacyjne. Następnie zastosowano opatrunek uciskowy, aby wspomóc gojenie, a pacjentowi udzielono zaleceń pozabiegowych. Zalecono amoksycylinę (500 mg), aceklofenak (100 mg), serratopeptydazę (15 mg) i paracetamol (325 mg) na 3 dni. Na wizycie kontrolnej po miesiącu stwierdzono całkowite wygojenie rany.

Większość miejscowych rozrostów w jamie ustnej ma tło odczynowe. Można je leczyć m.in. poprzez wycięcie skalpelem, co jednak często obarczone jest wieloma komplikacjami: przed- i pozabiegowym krwawieniem, opóźnionym gojeniem rany, zniesieniem czucia głębokiego, obrzękiem, bliznowaceniem czy bólem pozabiegowym. W porównaniu z techniką konwencjonalną, laserowa metoda usuwania zmian w jamie ustnej obfituje w zalety, do których należą: minimalne uszkodzenie otaczających tkanek, dobra widoczność dzięki bezkrwawemu polu operacyjnemu, zmniejszony dyskomfort pozabiegowy, krótszy czas gojenia, czy wreszcie zredukowana tendencja do bliznowacenia.

Zarówno stomatolodzy, jak i specjaliści z innych dziedzin, postrzegają lasery diodowe jako narzędzie użyteczne dzięki ich małemu rozmiarowi, mobilności oraz niewielkim kosztom eksploatacji w porównaniu do wysoce zaawansowanych laserów wykorzystujących inne technologie emisji.

Opis przypadku klinicznego ilustruje, w jaki sposób zmiany przerostowe w obrębie jamy ustnej mogą zostać usunięte laserem diodowym, ograniczając krwawienie do minimum, a także istotnie skracając czas gojenia. Ponadto zabieg został przeprowadzony bezboleśnie, bez konieczności zakładania szwów. Po wdrożeniu antybiotyku (amoksycyliny) na okres 3 dni pozabiegowo i uzupełnieniu farmakoterapii o aceklofenak, serratopeptydazę i paracetamol, w ciągu miesiąca zaobserwowano całkowite wygojenie rany bez bliznowacenia.

Laseroterapia stanowi obiecujący sposób leczenia zmian przerostowych na błonie śluzowej policzka. Dzięki swojej precyzji i małej inwazyjności stanowi celowaną metodę postępowania, która niesie mniejsze ryzyko uszkodzenia otaczających tkanek oraz szybsze gojenie rany. Warto podkreślić pozytywne efekty kosmetyczne laseroterapii oraz istotną redukcję bliznowacenia przy jej zastosowaniu. Jednocześnie nie można zapomnieć, że najważniejszą przesłanką w kwestii preferowanej metody leczenia jest zindywidualizowane podejście do każdego pacjenta.

 

W przedstawionym artykule opisany został przypadek 42-letniego mężczyzny, u którego usunięto niebolesną zmianę, o twardej konsystencji z błony śluzowej policzka przy użyciu lasera diodowego. Po ocenie dodatkowych badań krwi pacjenta, takich jak czas krwawienia, krzepnięcia czy poziom hemoglobiny oraz glukozy, i uzyskaniu pisemnej zgody pacjenta na zabieg, w znieczuleniu nasiękowym 2% lignokainą z adrenaliną przeprowadzono zabieg wycięcia zmiany z zastosowaniem lasera biolase Epic X Diode Laser (Biolase, Foothill Ranch, CA). Przedstawiono także postępowanie pozabiegowe oraz zalety zastosowanej metody leczenia.

Pewne wątpliwości budzi zalecenie stosowania przez pacjenta antybiotykoterapii – amoksycyliny w dawce 500 mg przez 3 kolejne dni, która należy do leków pierwszego rzutu. Jednak według wskazań racjonalnej antybiotykoterapii nie wydaje się być uzasadnionym wdrożenie pacjentowi antybiotyku po usunięciu łagodnej zmiany z błony śluzowej jamy ustnej, niezależnie od metody postępowania – konwencjonalnej przy użyciu skalpela czy z zastosowaniem lasera. Grupa Robocza ekspertów wyraźnie podaje wskazania do rutynowego stosowania profilaktyki antybiotykowej w wielu zabiegach, w tym także z zakresu chirurgii periodontologicznej u pacjentów immunokompetentnych. Ze względu na wzrastającą oporność bakterii należy rozważyć wskazania i przeciwwskazania do antybiotykoterapii.

Autorzy artykułu zalecają pacjentowi stosowanie serratopeptazy – enzymu proteolitycznego, który pełni wiele istotnych funkcji w organizmie, takich jak sprzyjanie prawidłowemu krzepnięciu krwi, zmniejszenie zaczerwienienia, działanie przeciwobrzękowe, przeciwzapalne czy przeciwbólowe. Niewątpliwie enzym ten przyczynia się do przyspieszenia gojenia rany i zmniejszenia działań ubocznych czy powikłań pozabiegowych.

W artykule nie ma natomiast wzmianki o przeprowadzonym badaniu histopatologicznym. W przypadku nieprawidłowości na błonie śluzowej jamy ustnej bierze się pod uwagę aspekty onkologiczne. Badaniem wzrokiem, dotykiem, badaniem radiologicznym czy histopatologicznym – a więc prostymi metodami można odpowiednio wcześnie wykryć zmiany nowotworowe, a to warunkuje niejednokrotnie wprowadzenie odpowiedniego, skutecznego leczenia pacjenta. Lekarz powinien zwrócić uwagę zwłaszcza na zmiany barwnikowe, ale także brodawki czy inne zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, wymagające interwencji chirurgicznej. Usuniętą zmianę w całości należy przekazać do badania histopatologicznego, co pomoże w diagnostyce różnicowej i postawieniu pełnego rozpoznania. W tym celu pobrany materiał umieszcza się w naczyniu wypełnionym 10% formaliną, szczelnie zamykanego, a następnie wraz z opisem przekazuje do pracowni histopatologicznej.

Zlokalizowany przerost błony śluzowej jest najczęstszą zmianą występującą w jamie ustnej, niezwykle rzadko wykazującą cechy złośliwości, powstającą w wyniku urazu lub długotrwającego zapalenia. Do metod leczenia tych zmian w jamie ustnej poza stosowaniem lasera zalicza się metody elektrochirurgiczne czy z użyciem skalpela. Komplikacje wynikające z zastosowania konwencjonalnych metod leczenia to najczęściej krwawienie śródoperacyjne, opóźnione gojenie rany, obrzęk, blizna czy ból pooperacyjny. Według autorów leczenie z zastosowaniem lasera diodowego jest bardziej skuteczną metodą leczenia, która posiada wiele zalet, takich jak minimalne uszkodzenie tkanek otaczających zmianę, mniejsze lub brak krwawienia podczas zabiegu. To powoduje lepszą widoczność pola zabiegowego, zmniejszenie pooperacyjnego dyskomfortu pacjenta, krótszy czas rekonwalescencji, zwiększoną precyzję w wycinaniu zmian w tkankach miękkich, minimalne uszkodzenie otaczających tkanek, a tym samym mniejszą bliznę pooperacyjną, a także łatwą i bezpieczną terapię. Niewątpliwie przy tak wielu opisywanych zaletach laseroterapia jest metodą leczenia godną polecenia.

 

 

 

1. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E i wsp. Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego i Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii. Narodowy Instytut Leków. Warszawa 2019.
2. Tiwari The role of serratiopeptidase in the resolution of inflammation. Asian J Pharm Sci.2017 May; 12(3): 209–215.
3. Bagheri F, Rahmani S, Azimi S, Taheri J B. Giant Cell Fibroma of the Buccal Mucosa with Laser Excision: Report of Unusual Case. Iran J Pathol 2015 Fall;10(4):314–317.
4. Ortega-Concepción D, Cano-Durán JA , Peña-Cardelles i wsp . The application of diode laser in the treatment of oral soft tissues lesions. A literature review. J Clin Exp Dent. 2017 Jul 1;9(7): e925-e928.