Opublikowano dnia : 17.05.2025
STRESZCZENIE I KOMENTARZ
Troiste (potrójne) podejście do chirurgicznego pokrywania pojedynczej recesji dziąsła: przypadek kliniczny z wykorzystaniem nowej techniki
Krishnan M, Maari R, Balaji A i wsp. Ternion Approach of Surgical Coverage in Single Tooth Recession: A Case Report on a Novel Technique. Cureus. 2024;16(10):e71700.
Wśród celów zabiegów śluzówkowo-dziąsłowych oraz chirurgii przyzębia wymienia się: zachowanie dziąsła, usunięcie wadliwego przyczepu wędzidełka bądź mięśni, zwiększenie głębokości przedsionka jamy ustnej czy pokrycie odsłoniętej powierzchni korzenia zęba. Zabiegi pokrycia recesji stanowią wyzwanie, są jednak niezbędne, aby uniknąć nadwrażliwości zębiny, próchnicy korzenia lub utraty kości podtrzymującej ząb. Poniższy przypadek kliniczny prezentuje troiste podejście do pokrycia pojedynczej recesji dziąsła, łącząc dokoronowo przemieszczony płat, wolny przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy błony śluzowej oraz przeszczep swobodnie obracanej deepitelializowanej brodawki.
Do najczęściej występujących zaburzeń śluzówkowych zaliczamy recesje dziąseł oraz brak dziąsła skeratynizowanego. Recesja dziąsłowa, którą definiujemy jako dowierzchołkową migrację dziąsła od połączenia szkliwno-cementowego, może być spowodowana: fenestracją i dehiscencją kości, policzkowym przemieszczeniem zęba, wydatnymi korzeniami zębów, wadliwą techniką szczotkowania zębów oraz niedostateczną higieną jamy ustnej. W przypadkach pojedynczych recesji dziąsła sposób pokrycia recesji zależy od jej wielkości, rodzaju wady, grubości tkanki skeratynizowanej oraz głębokości przedsionka jamy ustnej. Jeśli tkanka dziąsłowa cechuje się niewystarczającą grubością, przeszczepy autogenne mogą zostać skojarzone z technikami płatowymi w celu osiągnięcia możliwego do przewidzenia pokrycia korzenia, co przełoży się na uwydatnienie periodontologicznego fenotypu.
Dokoronowo przemieszczony płat jest postrzegany jako skuteczny sposób pokrywania głębokich zlokalizowanych recesji dziąsła z pozytywnym efektem estetycznym. Zabieg z wykorzystaniem tej techniki obejmuje wytworzenie trapezowego, pozbawionego napięcia płata, który zostaje zmobilizowany i przesunięty dokoronowo, aby pokryć recesję. Wolny przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy błony śluzowej został wprowadzony w 1985 roku, a jego główną zaletą jest zwiększenie szerokości tkanki skeratynizowanej.
Jednoetapową technikę łączącą wolny przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy błony śluzowej z dokoronowo przesuniętym płatem po raz pierwszy opisali Zucchelli i De Sanctis w 2000 roku. Zastosowanie nowej metody przełożyło się na poprawę stabilności, funkcjonalności i estetyki w wyniku lepszej integracji płata z otaczającą tkanką. Ponadto kombinacja techniki dokoronowo przesuniętego płata z wolnym przeszczepem obróconej zdeepitelializowanej brodawki okazała się skuteczna w pokrywaniu płytkich recesji dziąsła dzięki zachowaniu okostnej na miejscu biorczym, co umożliwiło ustanowienie ukrwienia przeszczepu z brodawki. W efekcie uzyskuje się lepsze pokrycie obnażonej powierzchni korzenia zęba.
Poniższy przypadek kliniczny opiera się na nowej technice łączącej wolny przeszczep dziąsłowy oraz wolny przeszczep obróconej zdeepitelializowanej brodawki i dotyczy recesji typu I według Cairo w górnym kle. Wykorzystana technika pozwala wyegzekwować stałe, obfite zaopatrzenie w krew z brodawki międzyzębowej, co poprawia gojenie, redukuje ryzyko powikłań oraz zwiększa ilość skeratynizowanej tkanki bez bliznowacenia.
Do Poradni Periodontologii zgłosił się 32-letni mężczyzna, którego główną dolegliwością okazała się recesja dziąsła przy górnych przednich zębach oraz towarzysząca jej umiarkowana nadwrażliwość zębiny. W historii medycznej pacjenta nie figurowały żadne obciążenia, a pacjent nie wykazywał aktywności parafunkcyjnej. W badaniu klinicznym stwierdzono dobrą higienę jamy ustnej oraz brak kieszonek przyzębnych. Zgodnie z klasyfikacją według Cairo recesję dziąsłową przy górnym prawym kle zakwalifikowano do kategorii RT1. W badaniu stopień utraty przyczepu łącznotkankowego (CAL) wynosił 4 mm, a ilość skeratynizowanej tkanki określono na 1 mm. Przed zabiegiem pokrycia recesji wykonano instruktaż higieny, zabiegi profilaktyczne i skaling z wygładzeniem powierzchni korzenia.
Zabieg rozpoczął się od podania znieczulenia miejscowego w postaci 2% lignokainy z epinefryną (1:200 000). Do wykonania precyzyjnych cięć przy odsłoniętej powierzchni korzenia użyto ostrza skalpela nr 15. Dwa poziome ukośne cięcia zostały wykonane na poziomie połączenia szkliwno-cementowego (CEJ), rozciągając się od sąsiadujących z recesją zębów, głęboko aż do brodawki międzyzębowej. Pionowe cięcia zostały wykonane na dystalnych końcach cięć poziomych, sięgając śluzówki wyrostka zębodołowego.
Płat niepełnej grubości został podniesiony poprzez ciągłe odcinanie przyczepów mięśniowych od śluzówki wyrostka zębodołowego, co umożliwiło dokoronowe przesunięcie płata na 1 mm poniżej połączenia szkliwno-cementowego, aby zniwelować pozabiegowy skurcz tkanek.
Do pobrania wolnego przeszczepu nabłonkowo-łącznotkankowego błony śluzowej z podniebienia wykorzystano ostrze nr 15C. Przeszczep został pobrany ze środkowej części podniebienia na wysokości od pierwszego przedtrzonowca do powierzchni mezjalno-podniebiennej pierwszego trzonowca, zachowując odległość 1-1,5 mm od brzegu dziąsła. Utrzymując ostrze skalpela równolegle do tkanki, przeszczep został uniesiony i oddzielony z zachowaniem jednakowej grubości.
Brodawka międzyzębowa od strony przedsionka jamy ustnej została odwarstwiona bez naruszenia jej powierzchni podniebiennej przez wykonanie cięcia w kształcie litery V po stronie mezjalnej i dystalnej brodawki. Następnie została zdeepitelializowana i przeniesiona na miejsce recesji wraz z wolnym przeszczepem nabłonkowo-łącznotkankowym błony śluzowej. Oba przeszczepy zostały ufiksowane na odsłoniętej powierzchni korzenia za pomocą szwów.
W kolejnym etapie płat został umieszczony 1 mm dokoronowo względem połączenia szkliwno-cementowego i wszyty stycznie do zęba przy użyciu nici Vicryl 5,0, co zapewniło brak ekspozycji przeszczepów.
Wynik kliniczny zabiegu był zadowalający – ulegał ciągłej poprawie obserwowanej po trzech dniach, następnie po pierwszym tygodniu i po drugim tygodniu od zabiegu.
Chirurgiczne zaopatrywanie recesji dziąsła przy pomocy dokoronowo przemieszczonego płata i wolnego przeszczepu nabłonkowo-łącznotkankowego błony śluzowej stanowi dobrą metodę zapewniającą pokrycie korzenia zęba, zwiększenie grubości tkanki oraz sprawne gojenie dzięki unaczynieniu. Bogaty dopływ krwi stymuluje gojenie, wspierając czynniki wzrostu, dostarczając składników odżywczych oraz tlenu do miejsca biorczego. Aby zapewnić ciągłe ukrwienie, wargowa powierzchnia brodawki międzyzębowej jest deepitelializowana. W przeciwnym razie dochodzi do martwicy przeszczepu i zaburzenia gojenia.
W procesie gojenia biorą udział kluczowe czynniki wzrostu: czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), transformujący czynnik wzrostu beta (TGF-B), epidermalny czynnik wzrostu (EGF). VEGF odpowiada za angiogenezę, TGF-B za dojrzewanie kolagenu i odpowiedź immunologiczną, a EGF promuje proliferację i różnicowanie keratynocytów dzięki czemu dochodzi do regeneracji warstwy nabłonka niezbędnej do uzyskania długotrwałej stabilności przyczepu.
Badania kliniczne wskazują na to, że połączone techniki dokoronowo przemieszczonego płata z wolnym przeszczepem nabłonkowo-łącznotkankowym błony śluzowej pozwalają osiągnąć sukces w pokrywaniu odsłoniętej powierzchni korzenia w 70-90%. Kolejne badania dowiodły, że połączenie techniki zrotowanej brodawki z dokoronowo przemieszczonym płatem w pokrywaniu recesji o wielkości od 2 do 4 mm zapewnia znaczne pokrycie korzenia zęba oraz zadowalający, naturalny efekt kosmetyczny.
Połączenie techniki dokoronowo przemieszczonego płata z wolnym przeszczepem nabłonkowo-łącznotkankowym błony śluzowej pozostaje jedną z bardziej efektywnych metod leczenia recesji dziąsłowych. Proces gojenia zachodzi sprawnie dzięki bogatemu ukrwieniu przeszczepu, co prowadzi do jego pełnej integracji z miejscem biorczym. Wyniki przeprowadzonych zabiegów z użyciem opisanej techniki wskazują na jej niezawodność w pokrywaniu powierzchni korzeni z pozytywnym efektem kosmetycznym – przekłada się to na ogólny dobrostan przyzębia.
lek. dent. Joanna Kuśmirek
Zakład Stomatologii Interwencyjnej
Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Komentarz do streszczenia
Streszczenie artykułu dotyczy procedury chirurgicznego pokrywania recesji dziąsłowych. Przedstawione w nim zostało zastosowanie hybrydowego rozwiązania łączącego trzy bardzo dobrze znane i sprawdzone techniki zabiegowe. Kombinacja ta, zdaniem autorów, miała na celu nie tylko estetyczne pokrycie odsłoniętego korzenia, ale również zapewnienie optymalnego ukrwienia przeszczepów. Komentarz koncentruje się na kilku kluczowych aspektach przedstawionego streszczenia, ze szczególnym zwróceniem uwagi na te, które budzą wątpliwości i mogą mieć wpływ na podejmowane przez praktyków decyzje kliniczne.
Autorzy artykułu opisują przypadek kliniczny 32-letniego mężczyzny, u którego zdiagnozowano recesję dziąsłową typu RT1 według klasyfikacji Cairo. Recesja dotyczyła prawego kła górnego i towarzyszyła jej nadwrażliwość. W zaproponowanym postępowaniu terapeutycznym zastosowano technikę dokoronowego przemieszczenia płata, którą uzupełniono dwoma rodzajami przeszczepów: wolnym przeszczepem brodawki sąsiadującej z recesją oraz wolnym przeszczepem dziąsłowym pobranym z podniebienia.
Pierwszą kwestią, wymagają krytycznej refleksji, jest dobór przypadku klinicznego. Opisane postępowanie terapeutyczne dotyczyło recesji w obrębie kła. Wyniki z badania klinicznego przedstawione przez autorów mogą jednak sugerować, że przypadek dotyczył recesji mnogich, którym dodatkowo towarzyszyła nadwrażliwość. Opcje leczenia chirurgicznego takich recesji obejmują płaty przesunięte dokoronowo, przeszczepy tkanki łącznej oraz zabiegi tunelowe (1). Autorzy nie wyjaśnili, dlaczego zdecydowali się na podejście ograniczające się do pojedynczej recesji, mimo że w sąsiedztwie występowały także inne recesje, których pokrycie mogłoby przynieść jeszcze lepsze efekty estetyczne i funkcjonalne.
Wątpliwości może budzić również łączenie różnych rodzajów przeszczepów w jednym zabiegu. Wraz z pojawieniem się techniki bilaminarnej, wcześniej stosowane w chirurgii śluzówkowo-dziąsłowej wolne przeszczepy dziąsłowe zostały w dużej mierze zastąpione przeszczepami tkanki łącznej podnabłonkowej, które zapewniają lepsze rezultaty estetyczne (2). Technika ta zakłada wykorzystanie mobilnego płata oraz deepitelializację brodawek anatomicznych, co umożliwia wykorzystanie ich wewnętrznego łoża naczyniowego. W opisywanym przypadku zastosowano jednocześnie dwa niezależne przeszczepy: wolny przeszczep dziąsłowy oraz wolny odwrócony przeszczep brodawki międzyzębowej, z których tylko ten drugi został pozbawiony nabłonka (deepitelializacja). Technika wolnego odwróconego przeszczepu brodawki została opisana już w 1996 roku (3). Jej główną zaletą jest ograniczenie dyskomfortu pacjenta wynikającego z operowania tylko w jednym miejscu. W analizowanym przypadku dodatkowo pobrano jednak przeszczep z podniebienia. Potencjalne przyczyny, takie jak konieczność uzyskania większej ilości tkanki czy specyficzne wymagania anatomiczne pacjenta, nie zostały wystarczająco omówione, co pozostawia przestrzeń do krytycznej oceny wyboru metody. Decyzja o pobraniu przeszczepu brodawki, a następnie łączenie go z innym przeszczepem, zdaje się niepotrzebnie komplikować procedurę, bez wyraźnego uzasadnienia. Takie podejście może prowadzić do dodatkowych powikłań wynikających z braku integracji tkankowej i w konsekwencji ze zmniejszenia dopływu krwi do miejsca zabiegu.
Analizując kolejny element podejścia chirurgicznego, warto zwrócić uwagę na rolę wolnego przeszczepu dziąsłowego, który zawiera zarówno tkankę łączną, jak i nabłonek. Jest on pobierany z podniebienia – jak słusznie zaznaczają autorzy – głównie w celu zwiększenia szerokości tkanki skeratynizowanej (4). W technice bilaminarnej wykorzystanie podnabłonkowej tkanki łącznej wymaga deepitelializacji wolnego przeszczepu po jego pobraniu z podniebienia, o czym autorzy artykułu jednak nie wspominają. Etap ten jest kluczowy, gdyż umożliwia lepsze wgojenie przeszczepu poprzez redukcję powierzchniowej warstwy nabłonkowej. Deepitelilizacja poprawia kontakt z tkanką biorczą płata zmniejszając ryzyko niedostatecznego ukrwienia lub martwicy przeszczepionej tkanki (5). Pominięcie tego etapu lub brak informacji na jego temat rodzi wątpliwości co do zgodności zastosowanej procedury z aktualnymi standardami.
Warto także zwrócić uwagę na nieprecyzyjne odniesienia do literatury. Autorzy artykułu powołują się na pracę Zucchellego i De Sanctis, podkreślając skuteczność techniki łączącej wolny przeszczep nabłonkowo-łącznotkankowy z dokoronowo przesuniętym płatem, podczas gdy w przytaczanych badaniach zaproponowano szczególną modyfikację płata przesuniętego dokoronowo w leczeniu recesji mnogich (6). Natomiast technika bilaminarna została zaproponowane przez Langer i Langer w 1985 roku (2).
Podsumowując:
-
Choć hybrydowe, troiste podejście do pokrycia recesji dziąsłowej może stanowić ciekawą alternatywę dla tradycyjnych metod, nie można zapominać o fundamentalnych zasadach chirurgii plastycznej przyzębia. Klasyczne metody leczenia recesji, oparte na mobilizacji płatów i wykorzystaniu podnabłonkowej tkanki łącznej, mają dobrze udokumentowaną skuteczność, a ich główne zalety to zapewnienie właściwego ukrwienia przeszczepu i minimalizacji ryzyka komplikacji. Łączenie dwóch różnych rodzajów przeszczepów wprowadza, moim zdaniem, niepotrzebną komplikację i nie znajduje uzasadnienia w świetle dostępnych dowodów naukowych.
-
Brak deepitelializacji wolnego przeszczepu stanowi istotne niedociągnięcie, które może wpłynąć na skuteczność kliniczną. Nawet podejmując eksperymentalne próby w leczeniu recesji, należy zachować obowiązujące standardy i rzetelnie odnosić do wcześniej opublikowanych wyników badań naukowych.
-
W przypadku występowania recesji mnogich, warto rozważyć zastosowanie sprawdzonych, adekwatnych metod. Wybór pojedynczej recesji do opisu powinien być szczegółowo uzasadniony.
dr hab. n. med. Agnieszka Droździk, prof. PUM
specjalista periodontologii
kierownik Samodzielnej Pracownia Periodontologii Przedklinicznej PUM
Piśmiennictwo:
- Chambrone L, Ortega MAS, Sukekava F i wsp. Root coverage procedures for treating single and multiple recession-type defects: An updated Cochrane systematic review. J Periodontol. 2019; 90(12): 1399-1422.
- Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J Periodontol. 1985; 56(12): 715-20.
- Tinti C, Parma-Benfenati S. The free rotated papilla autograft: a new bilaminar grafting procedure for the coverage of multiple shallow gingival recessions. J Periodontol. 1996; 67(10): 1016-24.
- Kilic H, DAĞ A. Augmentation of Peri-implant Keratinized Mucosa Using Free Gingival Graft. International Dental Journal, 2024; 74: 275-276.
- Nelson SW. The subpedicle connective tissue graft. A bilaminar reconstructive procedure for the coverage of denuded root surfaces. J Periodontol. 1987; 58(2): 95-102.
- Zucchelli G, De Sanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol. 2000; 71(9): 1506-14.
.
