Medycyna i pasje

Osoby te zaliczane są do pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Wynika to z jednej strony z uwagi na występujące u nich schorzenia, a drugiej – na znaczne prawdopodobieństwo pojawienia się u nich chorób twardych i miękkich tkanek jamy ustnej. Stanowią one zarówno następstwo samej choroby podstawowej, jak i metod terapeutycznych (radioterapii i/lub chemioterapii), a zatem metod ingerujących między innymi w prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego, a także wpływających w sposób negatywny na stan zdrowia jamy ustnej.

Jedną z metod leczenia schorzeń nowotworowych jest radioterapia. Może ona być albo samodzielną metodą terapeutyczną, albo metodą leczenia skojarzonego łącznie z leczeniem chirurgicznym lub chemioterapią, albo też formą leczenia paliatywnego. Promieniowanie wykorzystywane w trakcie radioterapii powoduje wybiórcze niszczenie tkanek. Z reguły komórki rakowe likwidowane są w sposób bardziej skuteczny niż otaczające je zdrowe tkanki. Należy jednakże podkreślić, iż  ta metoda terapeutyczna skierowana na tkanki głowy i szyi może wpływać niekorzystnie na stan zdrowia jamy ustnej.

Chemioterapia jest metodą leczenia schorzeń nowotworowych, której stosowanie uzależnione jest od kilku głównych czynników – natury nowotworu, stopnia zaawansowania klinicznego i zasięgu procesu nowotworowego, a także stanu klinicznego pacjenta. Czynnikami determinującymi podatność na leczenie są z kolei możliwość dystrybucji leku do guza, transport farmakoterapeutyku do komórek nowotworowych, występowanie w komórce nowotworowej szlaku biochemicznego wrażliwego na działanie danego preparatu oraz współczynnika wewnątrzkomórkowej aktywacji i dezaktywacji leku. Należy podkreślić, iż toksyczne oddziaływanie leków obejmuje nie tylko komórki nowotworowe, ale także komórki zdrowe. Jest to spowodowane tym, że cytostatyki są lekami hamującymi rozwój oraz rozmnażanie się komórek charakteryzujących się szybkim podziałem.

W przypadku pacjentów, u których w związku z chorobą podstawową planowana jest radioterapia głowy i szyi, konieczne jest przeprowadzenie niezwykle dokładnego badania stomatologicznego, łącznie z oceną radiologiczną (zdjęcia pantomograficzne, zdjęcia skrzydłowo-zgryzowe, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny). Niezbędna jest konsultacja i ścisła współpraca z lekarzem prowadzącym. Przed rozpoczęciem radioterapii konieczne jest przeprowadzenie całkowitej sanacji jamy ustnej obejmującej wyleczenie ognisk próchnicowych. Należy podkreślić, iż do leczenia można zakwalifikować zmiany próchnicowe początkowe, powierzchowne i średnie. W przypadku próchnicy głębokiej zaleca się usunięcie zębów. Jest spowodowane to faktem, iż w takim przypadku prawdopodobnie może dojść do powikłań ze strony miazgi, a  w trakcie radioterapii konieczność usunięcia tych zębów może skutkować występowaniem osteoradionekrozy. Konieczne jest również usunięcie ognisk zakażenia występujących w jamie ustnej, a zatem zębów po leczeniu kanałowym, ze zmianami okołowierzchołkowymi, zębów zatrzymanych.  Przed rozpoczęciem radioterapii należy także wyleczyć zmiany zlokalizowane w przyzębiu brzeżnym oraz na błonie śluzowej jamy ustnej. Wskazane jest również usuniecie uzupełnień protetycznych zawierających metalowe części, przerwanie leczenia ortodontycznego i to zarówno za pomocą aparatów zdejmowanych, jak i stałych i przełożenie go na okres po zakończeniu terapii choroby podstawowej. Należy podkreślić, iż czynnikiem ryzyka wystąpienia martwicy kości w związku z radioterapią są również źle dopasowane protezy. Dlatego też sprawą kluczową jest ich odpowiednie dopasowanie przed rozpoczęciem naświetlań. Wykonanie nowych protez zaleca się dopiero po upływie 6-12 miesięcy od zakończenia leczenia. W przypadku konieczności przeprowadzenia ekstrakcji zębów u pacjenta, u którego stosowane będzie napromienianie tkanek głowy i szyi, wskazane jest wykonanie tych zabiegów co najmniej 2 tygodnie przed rozpoczęciem terapii. W trakcie trwania radioterapii jak również do 12 miesięcy po jej zakończeniu nie należy przeprowadzać ekstrakcji zębów, ze względu na to, iż zębodół po ekstrakcji może stanowić wrota infekcji przechodzącej następnie na kość. W przypadku występowania wskazań bezwzględnych do ekstrakcji konieczna jest konsultacja z lekarzem prowadzącym, zastosowanie osłony antybiotykowej, jak również staranne zabezpieczenie chirurgiczne rany. Wskazane jest także aby zabieg odbywał się w ośrodku specjalistycznym.

Pacjenci, u których planuje się rozpoczęcie chemioterapii, również powinni zostać poddani starannemu badaniu stomatologicznemu, łącznie z oceną radiologiczną, wskazana jest konsultacja i ścisła współpraca z lekarzem prowadzącym oraz opracowanie planu leczenia dostosowanego do stanu zdrowia i potrzeb pacjentów. W sytuacjach, w których stan kliniczny pacjenta na to pozwala, należy przeprowadzić całkowitą sanację jamy ustnej. Wskazane jest wdrożenie intensywnych działań profilaktycznych obejmujących instruktaż higieny jamy ustnej i stosowanie egzogennych metod profilaktyki fluorkowej. W przypadku pacjentów w ciężkim stanie klinicznym leczenie zachowawcze może czasami ograniczać się jedynie do wykonania wypełnień czasowych. Leczenie tego typu stosuje się, aby „zyskać na czasie” i zapobiec dalszemu rozwojowi procesu próchnicowego do czasu poprawy stanu klinicznego pacjenta. Z kolei w przypadku pacjentów w bardzo złym stanie ogólnym, ze złymi wynikami badań biochemicznych, postępowaniem z wyboru w celu spowolnienia rozwoju procesu próchnicowego jest stosowanie płynów do płukania jamy ustnej zawierających związki fluoru. Z uwagi na występowanie zmian patologicznych w obrębie jamy ustnej, pojawiających się w następstwie chemioterapii pacjenci powinni pozostawać pod stałą kontrola lekarza stomatologa.

Przed rozpoczęciem radioterapii i/lub chemioterapii niezwykle istotne jest, aby wdrożyć intensywne działania profilaktyczne. Przede wszystkim niezbędne jest uświadomienie pacjentowi znaczenia stanu zdrowia jamy ustnej dla ogólnego stanu zdrowia organizmu, jak również konieczności ścisłej współpracy pomiędzy pacjentem i lekarzem stomatologiem. Niezbędne jest uświadomienie pacjentom faktu, iż terapia chorób rozrostowych wymaga także współdziałania lekarzy onkologów z lekarzami innych specjalności, w tym ze stomatologami.

W przypadku działań profilaktycznych należy przede wszystkim przeprowadzić instruktaż higieny jamy ustnej, usunąć złogi nazębne, zmienić nawyki dietetyczne. Działania te należy dostosować nie tylko do choroby podstawowej, ale także do stanu tkanek jamy ustnej. Niezwykle istotną sprawą jest przekonanie chorego o konieczności regularnych wizyt kontrolnych u lekarza stomatologa (co 6-8 tygodni).

W przypadku pacjentów poddawanych radioterapii i/lub chemioterapii zaleca się przed rozpoczęciem leczenia profesjonalne oczyszczenie twardych tkanek zębów, a także wykonanie scalingu w osłonie antybiotykowej.

Równocześnie osobom poddawanym radioterapii i/lub chemioterapii należy zalecić szczotkowanie zębów co najmniej dwa razy dziennie z zastosowaniem past zawierających 1450 ppm fluorków. W przypadku niektórych pacjentów zalecane jest stosowanie past do zębów zawierających nawet 5000 ppm związków fluoru. Można także wykorzystywać pasty zawierające laktoferrynę, lizozym, czynniki wzrostu i immunoglobuliny, a zatem pasty zawierające związki występujące naturalnie w ślinie i chroniące przed schorzeniami jamy ustnej. Z reguły zaleca się stosowanie szczoteczek o miękkim włosiu, a także nici dentystycznych zawierających związki fluoru. Wskazane jest także szczotkowanie języka. Zaleca się codzienne stosowanie płukanek zawierających związki fluoru w stężeniu 0,02%. W przypadku płukanek zawierających 0,2% związków fluoru zaleca się stosowanie ich raz w tygodniu. Wydaje się, iż przed zastosowaniem płukanek zawierających fluorek sodu korzystne jest stosowanie płukanek zawierających wapń.

Jak wiadomo czynnikiem protekcyjnym przed rozwojem procesu próchnicowego są aplikacje związków fluoru. W przypadku pacjentów poddawanych radioterapii i lub chemioterapii z reguły zaleca się stosowanie żeli zawierających związki fluoru, aplikowanych w ilości 6-8 kropli do łyżek indywidualnych. Granice łyżek indywidualnych nie powinny przekraczać brzegów dziąseł. Pacjentom zaleca się jednoczasowe zakładanie łyżek na zęby szczęki i żuchwy, a następnie pozostawienie ich tam na 6 minut. Kolejny krok to po uprzednim wyjęciu łyżek indywidualnych przepłukanie jamy ustnej zimną wodą. Zabiegi takie powinny być stosowane codziennie przed snem, a pacjenci winni zostać poinstruowani, aby po nich nie pili i nie jedli przez co najmniej 30 minut. Alternatywnym sposobem stosowanym w przypadku pacjentów, u których obserwuje się nietolerancję dla tej metody profilaktycznej, jest szczotkowanie zębów 0,4% żelem zawierającym fluorek cynawy. Dodatkową metodą zalecaną w obu przypadkach jest płukanie jamy ustnej, codziennie rano po śniadaniu, roztworami zawierającymi związki fluorki. Należy podkreślić, iż płukanki zawierające zakwaszone roztwory związków fluoru nie powinny być stosowane w przypadkach, w których w następstwie terapii dochodzi do wystąpienia rumienia i zapalenia błony śluzowej w obrębie jamy ustnej. W takich sytuacjach klinicznych zalecane są płyny do płukania zawierające związki fluoru o odczynie obojętnym. Możliwość ponownego zastosowania płukanek o odczynie kwaśnym pojawia się w momencie, kiedy omawiane objawy ustąpią. Podobne zalecenia odnoszą się także do stosowanych żeli fluorowych.

Oprócz metod profilaktyki fluorowej konieczna jest również zmiana diety na mniej próchnicotwórczą, a przede wszystkim ograniczenie ilości spożywanych cukrów. Część pacjentów sama ogranicza spożywanie pokarmów zawierających cukry z uwagi na występujące zaburzenia smaku i kserostomię. Wskazane jest także ograniczenie spożywania pokarmów ostrych i kwaśnych. Jest to spowodowane faktem, iż tego typu pokarmy podrażniają miękkie tkanki jamy ustnej.

W przypadku pacjentów, u których rozpoczęto radioterapię głowy i szyi, obserwuje się występowanie zaczerwienienia i rozpulchnienia błony śluzowej jamy ustnej, złuszczanie się nabłonka błony śluzowej, pojawianie się nalotów włóknikowych, owrzodzeń i kandydozy. Równocześnie pacjenci uskarżają się na występowanie dolegliwości bólowych oraz trudności w przyjmowaniu pokarmów. Istotne dla jakości życia pacjentów jest też zaburzenie w odbieraniu bodźców smakowych. U osób leczonych z wykorzystaniem zabiegów radioterapii skierowanej na tkanki głowy i szyi dochodzi do występowania próchnicy radiacyjnej, równocześnie z kserostomią i wzmożoną dekalcyfikacją naświetlanych tkanek zębów. Wydaje się, iż u pacjentów, u których stosowana jest radioterapia głowy i szyi, czynnikiem rokowniczym dotyczącym rozwoju procesu próchnicowego i schorzeń jamy ustnej jest szybkość wydzielania śliny. Wskazane jest stosowanie u tych chorych tabletek stymulujących wydzielanie śliny, a nawet substytutów śliny. W przypadku stwierdzenia u chorych występowania ognisk próchnicy radiacyjnej wskazane jest wczesne leczenie zmian chorobowych. Ogniska próchnicy radiacyjnej zlokalizowane są zazwyczaj w okolicy szyjek zębów, a także brzegów siecznych. Należy podkreślić, iż ten rodzaj procesu próchnicowego doprowadza w szybkim tempie do wystąpienia zmian chorobowych w miazdze zębów. Próchnica radiacyjna jest zatem schorzeniem dodatkowo komplikującym i tak już ciężki stan pacjentów z chorobą nowotworową. Bezpośrednio po zakończeniu radioterapii dochodzi do wygojenia się zmian na błonie śluzowej, może jednakże występować przetrwała atrofia błony śluzowej jamy ustnej. Naświetlanie tkanek głowy i szyi powoduje również włóknienie gruczołów ślinowych. Pacjenci uskarżają się na suchość jamy ustnej, kserostomię, trudności w mówieniu i połykaniu.

Kolejnym powikłaniem naświetlania tkanek głowy i szyi jest martwica popromienna kości. Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia osteoradionekrozy jest miejsce lokalizacji procesu nowotworowego (martwica występuje częściej w przypadku umiejscowienia guza w żuchwie), dawka promieniowania, a także stan zdrowia jamy ustnej pacjentów. Zaobserwowano, iż martwica popromienna kości występuje częściej u pacjentów posiadających zęby, ze złym stanem higieny jamy ustnej i występującymi schorzeniami tkanek zębów, aniżeli u pacjentów bezzębnych. Szczególną grupę pacjentów poddanych radioterapii głowy i szyi stanowią pacjenci leczeni ortodontycznie aparatami stałymi. W ich przypadku niezbędne jest zdjęcie tych aparatów do czasu powrotu prawidłowej funkcji gruczołów ślinowych. Wprawdzie współwystępowanie tego rodzaju leczenia ortodontycznego wraz z procesem nowotworowym wywodzącym się z tkanek głowy i szyi jest rzadkie, zdarza się natomiast dość często u pacjentów z chorobą Hodgkina.

U pacjentów poddawanych chemioterapii zazwyczaj dochodzi do pojawienia się zapalenia błony śluzowej, będącego następstwem bezpośredniego wpływu stosowanej terapii na gwałtowne podziały komórek nabłonkowych. Stwierdza się także występowanie bolesnych nadżerek i owrzodzeń. Pacjenci uskarżają się na występowanie dolegliwości bólowych, trudności w przyjmowaniu pokarmów. Ponieważ równocześnie pojawia się granulocytopenia, rozwijają się infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze. Kandydoza błony śluzowej jamy ustnej jest trudna do odróżnienia od zapalenia błony śluzowej będącego następstwem stosowanej chemioterapii. W obu przypadkach konieczne jest jednak natychmiastowe wdrożenie odpowiedniego leczenia. U pacjentów występuje zazwyczaj zapalenie dziąseł, owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej, zapalenie kątów ust, pojawia się kserostomią. Mogą występować zapalenia ślinianek, bóle zębopochodne związane przyczynowo z neurotoksycznością stosowanych leków. Równocześnie w związku z istniejącą trombocytopenią dochodzi do krwawień z dziąseł. W trakcie chemioterapii mogą pojawiać się wymioty, co również wpływa niekorzystnie na stan zdrowia jamy ustnej. Równocześnie należy podkreślić, iż u części pacjentów zabiegi szczotkowania niosą za sobą ryzyko wystąpienia krwotoków i infekcji, co z kolei jest przeciwwskazaniem do szczotkowania zębów.

Podsumowując, można stwierdzić, że terapia stomatologiczna pacjentów poddawanych napromienianiu tkanek głowy i szyi i/lub chemioterapii jest sprawą złożoną, wymagającą od lekarza ogromnej wiedzy nie tylko stomatologicznej, ale i ogólnomedycznej, wymagającej ścisłej współpracy wielodyscyplinarnej. Należy podkreślić, iż opieka nad stanem zdrowia twardych i miękkich tkanek jamy ustnej stanowi integralną część opieki nad tą grupą pacjentów.

• Przekonaj pacjenta poddawanego radioterapii i/lub chemioterapii o konieczności ścisłej współpracy z lekarzem stomatologiem i o konieczności regularnych wizyt u lekarza stomatologa.
• Ustal plan leczenia, postępowania profilaktycznego i rehabilitacyjnego akceptowany przez chorego.
• Przeprowadź całkowitą sanację jamy ustnej o ile stan pacjenta na to pozwala bądź też przeprowadź zabiegi spowalniające przebieg procesów chorobowych zlokalizowanych w jamie ustnej.
• Wdróż działania profilaktyczne umożliwiające utrzymywanie prawidłowej higieny jamy ustnej; zaleć stosowanie egzogennej profilaktyki fluorkowej, a także wpłyń na zmianę nawyków dietetycznych.

Dr n. med. Małgorzata H.J. Sikorska-Jaroszyńska

Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego
Uniwersytet Medyczny w Lublinie