Medycyna i pasje

W Polsce, zgodnie z danymi Głównego Urzędu Statystycznego, przeciętna długość życia dla osob urodzonych w tym samym roku wynosiła 70,9 roku dla mężczyzn, 79,6 roku – dla kobiet, przy czym co roku ulega ona wydłużeniu o kilka miesięcy. Obecnie liczba osób powyżej 64. roku życia przekroczyła 5 mln, a prognozy wskazują, że w 2030 r. osoby starsze będą stanowić prawie 24% społeczeństwa, czyli ok. 10,5 mln.

 

Proces starzenia wiąże się jednak ze zwiększoną chorobowością, a choroby nie tylko przyspieszają proces starzenia, lecz także ograniczają sprawność i zwiększają ryzyko zależności od otoczenia. Z tego powodu dążeniem współczesnej medycyny powinno być zapewnienie tzw. starzenia pomyślnego.

 

Pojęcie „pomyślne starzenie” zostało zdefiniowane pod koniec lat 90. ubiegłego wieku. Zgodnie z opracowaną wtedy definicją starzenie pomyślne to osiągnięcie starości z niskim ryzykiem chorob i zależnego od chorob niedołęstwa, z towarzyszącymi wysoką sprawnością fizyczną i umysłową oraz z utrzymaną aktywnością życiową. Na podstawie obserwacji prospektywnych dużych populacji osób starszych ustalono, że wśrod czynników warunkujących pozytywny przebieg starzenia znaczenie miały styl życia oraz nieobecność subklinicznych wykładników chorób. Spośród elementów stylu życia najistotniejsze okazały się: aktywność fizyczna, niepalenie, wyższy poziom wykształcenia, niższy obwód pasa. Natomiast wśrod czynników ryzyka i wskaźników choroby na pomyślne starzenie najsilniej oddziaływały: wyższe stężenie cholesterolu HDL, brak cukrzycy, lepszy stan naczyń krwionośnych, niższe ciśnienie tętnicze. Do istotnych dla pomyślnego starzenia modyfikowalnych czynników ryzyka należy więc obecność nadciśnienia tętniczego.

 

Nadciśnienie w okresie starości to często spotykana choroba o charakterze przewlekłym. Przy zwiększonej liczbie osob starszych i założeniu, że częstość nadciśnienia nie ulegnie zmianie (obecnie 74%), liczba starszych chorych na nadciśnienie wzrośnie z aktualnych 4,6 mln do 7,8 mln. Obecność nadciśnienia w znacznym stopniu przyczynia się do pogorszenia rokowania w tej grupie chorych. Często rozpoznawane jest ono w okresie powikłań, ponieważ wcześniej nie przysparzało choremu znaczących dolegliwości. W obrazie klinicznym czasami trudno rozdzielić nieprawidłowości wynikające z procesu starzenia od tych zależnych od procesu chorobowego.

Mimo że z wiekiem wzrasta częstość nadciśnienia wtórnego, to jednak najczęstszą postacią pozostaje nadciśnienie pierwotne, głównie o charakterze izolowanym skurczowym. Rozpoznanie nadciśnienia jest często utrudnione ze względu na znaczną zmienność dobową wartości ciśnienia. Problemem są też nadmierne spadki ciśnienia po przyjęciu pozycji stojącej oraz po posiłku. Ponieważ spadki te mogą prowadzić do zasłabnięć i urazów, w wytycznych postępowania przy nadciśnieniu zaleca się rutynowe wykonywanie u osób starszych pomiarów ciśnienia w pozycji stojącej przed włączeniem leczenia i podczas jego modyfikacji.

 

Skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w wieku podeszłym w dużych programach terapeutycznych zmniejszało nie tylko ryzyko zgonu, lecz także wystąpienie powikłań, w tym: zawału serca (o ok. 30%), niewydolności serca (o ok. 50%), udarów mózgowych (o ok. 70%) i otępienia (o ok. 50%). Dyskusyjny jest natomiast cel terapeutyczny u osób starszych. W żadnym z programów, w których obserwowano tak spektakularne korzyści z leczenia, nie udało się u leczonych aktywnie obniżyć średniego ciśnienia poniżej 140/90 mmHg. Dlatego przy uzyskiwaniu normalizacji ciśnienia u osób w wieku podeszłym należy zachować dużą ostrożność. Podstawową zasadą jest wolniejsze osiąganie docelowych wartości ciśnienia. Należy mieć na uwadze, że populacja leczonych w randomizowanych próbach klinicznych rożni się znacznie od populacji rzeczywistej, która zazwyczaj jest starsza, cierpi na więcej chorób towarzyszących lub schorzeń stanowiących przeciwwskazanie do udziału w badaniach. Są to też osoby mniej sprawne oraz cechujące się gorszą współpracą podczas leczenia. Szczególnie ostrożnie należy podchodzić do leczenia osób powyżej 80. roku życia. Mimo że ostatnio opublikowano wyniki badań wskazujące na korzyści z leczenia także tej grupy wiekowej, to leczona w nich populacja, poza nadciśnieniem, praktycznie nie miała żadnych innych schorzeń.

 

Charakterystyczną cechą populacji osób w wieku podeszłym jest jej heterogenność. Większość osób we wczesnej starości jest stosunkowo zdrowa, nie ma chorób przewlekłych lub cierpi na schorzenia o niewielkim stopniu ciężkości. Natomiast ponad 1/3 starszej populacji to osoby przewlekle chore i niedołężne, cierpiące na kilka przewlekłych schorzeń, rożniące się stopniem zależności od otoczenia oraz częstością korzystania z pomocy medycznej. Przy wyborze terapii zaleca się korzystanie z medycyny opartej na faktach, ale nadal bardzo niewiele jest danych klinicznych dotyczących zasad stosowania leków u ludzi starych, ponieważ reprezentacja rzeczywistej starszej populacji w badaniach jest niedostateczna. Proste przeniesienie zaleceń terapeutycznych z wytycznych postępowania w określonych jednostkach chorobowych na osoby starsze może niekiedy prowadzić do pogorszenia się stanu pacjenta na skutek zwiększonego ryzyka działań niepożądanych zalecanego leczenia. Z wiekiem dochodzi bowiem do wzrostu wrażliwości na leki w związku ze zmianami farmakokinetyki i farmakodynamiki leków. Przy standardowym dawkowaniu obserwuje się zwiększenie stężenia i wydłużenie czasu działania leków, co wiąże się ze zmianami w budowie organizmu oraz pogorszeniem funkcji wątroby i nerek. Dlatego zbyt agresywne leczenie może bardzo łatwo doprowadzić do zachwiania homeostazy organizmu w zakresie stabilności postawy i zwiększenia ryzyka upadków, pogorszenia termoregulacji, funkcji poznawczych, czynności jelit i pęcherza moczowego oraz stanu odżywienia.

 

Farmakoterapię u osób w wieku podeszłym, w odróżnieniu od młodszych chorych, możemy rozpocząć, wybierając preparaty pochodzące tylko z 4 głównych grup leków hipotensyjnych (diuretyki tiazydowe, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz blokery receptora AT1 dla angiotensyny II), bez beta-adrenolityków. Stwierdzono bowiem, że u pacjentów w podeszłym wieku beta-adrenolityki mogą wywierać mniej korzystny wpływ na występowanie incydentów sercowo-naczyniowych niż inne leki hipotensyjne. Dlatego beta-blokery jako leki pierwszego wyboru powinny być stosowane tylko w przypadku istnienia indywidualnych wskazań, takich jak: dusznica bolesna, stan po zawale serca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu, nadczynność tarczycy. Preferowane są leki długo działające, o nieskomplikowanym sposobie zażywania (najlepiej raz dziennie), które zapewniają równomierne obniżenie ciśnienia w ciągu całej doby, zapobiegają niekorzystnemu wzrostowi ciśnienia w godzinach porannych oraz sprzyjają lepszej współpracy. Od 2003 r. nie zaleca się alfa-adrenolityków jako leków rozpoczynających leczenie nadciśnienia tętniczego ze względu na brak dowodów na obniżanie ryzyka zgonów i incydentów sercowo-naczyniowych. Badania z nieuroselektywnymi blokerami receptorów alfa wykazywały wręcz zwiększone ryzyko niewydolności serca. Leki te wydawały się szczególnie niebezpieczne dla pacjentów starszych, ponieważ nasilały ryzyko hipotonii ortostatycznej, do której osoby w wieku podeszłym mają predyspozycje. Przy obecności przerostu prostaty i konieczności włączenia przez urologa alfa-adrenolityku powinno się wybierać preparaty uroselektywne, które nie wpływają na obniżenie ciśnienia, a tym samym, w przypadku nadciśnienia, umożliwiają leczenie grupami leków o udowodnionym wpływie na rokowanie.

 

Ze względu na częste występowanie innych czynników ryzyka, powikłań narządowych oraz chorób wspołistniejących wybór pierwszego leku u starszych pacjentów musi często uwzględniać indywidualną charakterystykę pacjenta. Proces starzenia wiąże się ze zwiększoną chorobowością, a choroby, takie jak nadciśnienie, przyczyniają się do wystąpienia powikłań zmniejszających sprawność chorego. Dzięki skutecznemu leczeniu nadciśnienia jesteśmy w stanie zwiększyć prawdopodobieństwo tzw. starzenia pomyślnego, zmniejszając ryzyko wystąpienia zawału serca, udaru mózgu i otępienia. W trakcie leczenia należy ograniczać możliwość wystąpienia działań niepożądanych leczenia, stosując mniejsze dawki, wolniej intensyfikując terapię, a w leczeniu schorzeń towarzyszących – wybierając preparaty charakteryzujące się lepszym profilem bezpieczeństwa stosowania u osób w starszym wieku.

 

Dr n. med. Barbara Gryglewska

Katedra Chorób Wewnętrznych i Gerontologii

Collegium Medicum

     Uniwersytet Jagielloński