Medycyna i pasje

 

• poliuria, polidypsja i utrata masy ciała
• hiperglikemia z glikozurią, z ketonurią lub bez ketonurii

UWAGI OGÓLNE

Cukrzyca typu 1, czyli o podłożu immunologicznym [określana dawniej jako cukrzyca młodzieńcza lub insulinozależna (insulin-dependent diabetes mellitus – IDDM)], stanowi najczęstszą postać cukrzycy u osób w wieku poniżej 40 lat. Rozwój choroby wiąże się z obecnością przeciwciał przeciwwyspowych (marker immunologiczny), zmniejszoną syntezą insuliny oraz podatnością na rozwój kwasicy ketonowej. Cukrzyca typu 1 stanowi w Stanach Zjednoczonych około 90% wszystkich przypadków cukrzycy u osób poniżej 18. roku życia.

Cukrzyca typu 2 [określana dawniej jako insulinoniezależna (non-insulin-dependent diabetes mellitus – NIDDM) lub nieimmunologiczna] stanowi najczęstszą postać choroby u osób w wieku powyżej 40 lat, jest związana z otyłością, opornością na insulinę i niewystępowaniem podatności na rozwój kwasicy ketonowej. Częstość występowania cukrzycy typu 2 wzrasta, obecnie odpowiada ona niemal za połowę przypadków choroby u dzieci rasy czarnej i Latynosów oraz za ponad trzy czwarte przypadków cukrzycy wśród dzieci pochodzenia indiańskiego. Najczęściej obserwowana jest u nastolatków z otyłością.

Cukrzyca MODY (cukrzyca typu dorosłych u osób młodych, maturity-onset diabetes of youth – MODY) jest znacznie rzadziej spotykaną postacią choroby, występującą u nieotyłych dzieci obciążonych jedną ze scharakteryzowanych mutacji (m.in. genu glukokinazy czy hepatocytowego czynnika jądrowego). Charakterystyczne są brak skłonności do rozwoju kwasicy ketonowej, nieobecność przeciwciał przeciwwyspowych oraz rodzinne występowanie cukrzycy w kilku pokoleniach.

Cukrzycę noworodkową, rzadko spotykaną postać choroby, cechuje zrożnicowana etiologia, wymagająca specjalistycznej diagnostyki i odpowiedniego leczenia. Na przykład u niektórych dzieci zaburzenie to jest przejściowe, a u innych z określonymi mutacjami może być leczone pochodnymi sulfonylomocznika po wdrożonej początkowo terapii insuliną.

1. Cukrzyca typu 1

Cukrzyca typu 1 stanowi następstwo uszkodzenia przez proces immunologiczny komórek β wysp trzustkowych, odpowiedzialnych za syntezę insuliny. U większości osób proces niszczenia komórek β zachodzi stopniowo, w ciągu miesięcy lub lat, a pierwsze objawy choroby pojawiają się, gdy dochodzi do destrukcji około 90% komórek β. Do rozwoju reakcji immunologicznej konieczne są predyspozycja genetyczna i prawdopodobnie wystąpienie pewnych czynników środowiskowych.

O znaczeniu czynników genetycznych świadczy fakt, że w przypadku wystąpienia choroby u jednego z bliźniąt jednojajowych ryzyko rozwoju cukrzycy u drugiego wynosi ponad 50%. Co więcej, wśrod rodzeństwa i potomstwa osób chorych częstość występowania cukrzycy wynosi około 6% (w porównaniu z 0,2-0,3% w populacji ogólnej). Chociaż choroba występuje częściej u dzieci rasy białej, obserwowana jest we wszystkich grupach rasowych. Istotny jest związek z antygenami zgodności tkankowej HLA-DR3 i HLA-DR4, gdyż około 95% dzieci rasy białej z cukrzycą ma jeden z wymienionych alleli. U 40% chorych osób obecny jest zarówno allel HLA-DR3, jak i HLA-DR4 (po jednym od każdego z rodziców), a współwystępowanie to dotyczy jedynie 3% populacji ogólnej.

Za wpływem czynników środowiskowych przemawiają obserwacja, że nie zawsze dochodzi do rozwoju choroby u obojga bliźniąt jednojajowych, oraz dane wskazujące na istotny wzrost zapadalności na tę postać choroby w krajach zachodnich. Uważa się, że do czynników środowiskowych należą infekcje wirusowe i niektóre czynniki związane z dietą.

O znaczeniu procesu immunologicznego świadczą obserwacje, że u osób z nowo rozpoznaną chorobą zastosowanie cyklosporyny, silnego leku immunosupresyjnego, pozwala zachować funkcję komórek β przez 1-2 lata. Obecnie prowadzone są badania w celu oszacowania możliwych korzyści i strat wynikających z takiego leczenia (patrz poniżej). U osób ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1 w obrębie wysp trzustkowych obecne są leukocyty mogące wydzielać czynniki prowadzące do uszkodzenia komorek β (wolne rodniki, interleukina 1 i czynnik martwicy nowotworu). U ponad 90% osób w okresie poprzedzającym wystąpienie choroby o miesiące lub lata pojawiają się przeciwciała skierowane przeciwko komórkom wysp trzustki, dekarboksylazie kwasu glutaminowego, ICA512 (IA-2), białku transportującemu cynk lub innym antygenom. Ich obecność stanowi prawdopodobnie następstwo niszczenia komórek β, a nie jego przyczynę.

 

1. Cukrzyca typu 2

Chociaż znaczenie czynników genetycznych w rozwoju cukrzycy typu 2 jest duże, rodzaj wrodzonych defektów wykazuje różnice pomiędzy poszczególnymi rodzinami. Otyłość (zwłaszcza centralna) oraz mała aktywność fizyczna stanowią główne czynniki środowiskowe związane z rozwojem choroby. Ze wszystkimi wymienionymi czynnikami wiąże się insulinooporność. Większa częstość zachorowań wśród osób płci żeńskiej może wynikać ze związku z zespołem policystycznych jajników. Występowanie rogowacenia czarnego (acanthosis nigricans), polegającego na pogrubieniu i ciemnym zabarwieniu skóry tylnej powierzchni szyi, pach i łokci, ułatwia rozpoznanie cukrzycy typu 2.

 

1. Cukrzyca typu 1

Możliwe jest przeprowadzenie badań przesiewowych w kierunku autoprzeciwciał u krewnych osób z cukrzycą typu 1 i osób z nowo rozpoznaną chorobą. W ramach badań klinicznych podejmowane są próby zapobiegania rozwojowi choroby u krewnych pierwszego stopnia.

 

1. Cukrzyca typu 2

Możliwości zapobiegania rozwojowi choroby poddano analizie w dużym badaniu Diabetes Prevention Program. Wykazano, że wykonywanie ćwiczeń fizycznych przez 30 minut dziennie (5 dni w tygodniu) oraz dieta niskotłuszczowa zmniejszają ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 o 58%. Stosowanie metforminy wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka o 31%.

 

Klasyczne objawy, takie jak poliuria, polidypsja i utrata masy ciała, są powszechnie znane do tego stopnia, że niejednokrotnie budzą podejrzenie występowania cukrzycy typu 1 wśród przyjaciół i członków rodziny chorego. W innych przypadkach rozpoznanie choroby bywa ustalane po stwierdzeniu glikozurii w badaniu ogólnym moczu wykonywanym z różnych przyczyn. Chociaż w przeszłości do 50% rozpoznań ustalano u osób w śpiączce, obecnie większość z nich jest diagnozowana, zanim dojdzie do rozwoju ketonemii, ketonurii i kwasicy. U dzieci często obserwowane jest ujawnienie się cukrzycy po przebyciu innych, lekkich schorzeń, takich jak infekcja grypopodobna. Oznaczenie stężenia glukozy we krwi i wykrycie glikozurii zajmują kilka sekund, a w niektórych przypadkach mogą uratować życie chorego. Żadna inna choroba – poza cukrzycą i moczowką prostą – nie prowadzi do utrzymującej się poliurii pomimo występowania suchości błon śluzowych i języka. Przeprowadzenie doustnego testu tolerancji glukozy rzadko bywa konieczne w rozpoznawaniu choroby u dzieci. Przygodne stężenie glukozy we krwi powyżej 300 mg/dl (16,6 mmol/l) lub stężenie glukozy na czczo przekraczające 200 mg/dl (11 mmol/l) upoważnia do rozpoznania cukrzycy. Zmodyfikowane w 1997 r. kryteria rozpoznawania cukrzycy (patrz piśmiennictwo) obejmują stężenie glukozy na czczo powyżej 126 mg/dl (7 mmol/l), stężenie glukozy powyżej 200 mg/dl (11,1 mmol/l), stwierdzone przygodnie (wraz z objawami choroby) lub w 2. godzinie testu obciążenia glukozą (w dawce 1,75 g/kg m.c. do maksymalnie 75 g). Zaleca się co najmniej jednokrotne potwierdzenie wymienionych nieprawidłowości, gdyż może wystąpić przemijająca hiperglikemia, zwłaszcza w przebiegu innych chorób. Nieprawidłową glikemię na czczo (stan przedcukrzycowy) definiuje się jako stężenie glukozy 100-125 mg/dl (5,5-6,9 mmol/l), a nieprawidłowy wynik testu tolerancji glukozy w 2. godzinie – 140-200 mg/dl (7,8-11,1 mmol/l). W przypadku niewielkiego nasilenia objawów choroby hospitalizacja nie jest konieczna.

 

Większość dzieci choruje na cukrzycę typu 1. Pięć najważniejszych składowych leczenia obejmuje: 1) odpowiednie dobranie rodzaju insuliny i jej dawkowania, 2) dietę, 3) aktywność fizyczną, 4) wsparcie psychologiczne, 5) monitorowanie glikemii i ketonurii. U wszystkich chorych należy dążyć do bezpiecznego uzyskania zadowalającego wyrównania metabolicznego. Chociaż większości nastolatków można powierzyć przeważającą część zadań związanych z leczeniem cukrzycy, lepsze efekty przynosi leczenie uzupełnione wsparciem i udziałem (nieapodyktycznych) rodziców. Dzieciom w wieku poniżej 10-11 lat nie powinno się powierzać leczenia insuliną bez nadzoru rodziców ze względu na niedostateczne wykształcenie funkcji motorycznych oraz niewystarczające pojmowanie znaczenia odpowiedniego dawkowania insuliny.

 

1. Edukacja pacjenta i rodziny

Edukacja diabetologiczna pacjenta i członków rodziny pełni zasadniczą funkcję w leczeniu cukrzycy w warunkach domowych. Pomocne dla rodziny mogą okazać się specjalne książki edukacyjne (patrz pozycja piśmiennictwa: Understanding Diabetes). Wszystkie osoby zajmujące się pacjentem powinny przejść edukację diabetologiczną, zdobyć umiejętność wstrzykiwania insuliny, monitorowania stężenia glukozy i radzenia sobie z ostrymi powikłaniami choroby. Stres pojawiający się u członków rodziny w okresie rozpoznania cukrzycy może prowadzić do szoku, zaprzeczenia, smutku, złości, lęku i winy. Spotkanie z pracownikiem poradni w celu omówienia tych przeżyć znacznie ułatwia adaptację w aspekcie długoterminowym.

 

1. Insulina

Insulina wywiera trzy kluczowe działania: 1) umożliwia transport glukozy do komórek, 2) zmniejsza wytwarzanie glukozy w warunkach fizjologicznych (szczególnie przez wątrobę), 3) hamuje powstawanie ciał ketonowych.

1. Leczenie nowo rozpoznanej cukrzycy. W miarę nasilania się kwasicy i wytwarzania ciał ketonowych rośnie zapotrzebowanie na insulinę. W przypadku znacznego wzrostu ketonemii dochodzi do obniżenia pH krwi (< 7,30) i odwodnienia. Konieczne jest wowczas dożylne podawanie insuliny i płynów (patrz poniżej: dyskusja dotycząca ketonurii, ketonemii i kwasicy ketonowej). Jeżeli u dziecka nie występuje odwodnienie i pH krwi żylnej jest prawidłowe, należy 1-2-krotnie podać domięśniowo lub podskórnie insulinę ludzką w dawce 0,1-0,2 j./kg m.c. lub – lepiej – insulinę lispro [Humalog (H)], aspart [NovoRapid (NR)] albo glulizynową [Apidra (AP)]; po jednej godzinie postępowanie to umożliwi zahamowanie powstawania ciał ketonowych. Jeżeli ketonemia jest niewielka lub nie występuje, nie ma konieczności dodatkowego podawania insuliny i należy rozpocząć standardowe leczenie insuliną podawaną podskórnie.

W przypadku nieobecności ketonemii odpowiedź na insulinę podawaną podskórnie jest większa, a dobowe zapotrzebowanie na insulinę wynosi 0,25-0,5 j./kg m.c. Natomiast jeżeli u dziecka była obecna lub dalej utrzymuje się ketonemia, wydzielanie insuliny endogennej jest mniejsze, a dobowe zapotrzebowanie wzrasta do 0,5-1 j./kg m.c.

Dzieci zazwyczaj otrzymują mieszanki insulin szybko działających (w celu pokrycia zapotrzebowania poposiłkowego lub obniżenia wysokich wartości glikemii) i insulin o dłuższym czasie działania (w celu zahamowania endogennego wytwarzania glukozy przez wątrobę). Produkowane są w tym celu specjalne preparaty o pożądanych właściwościach (tab. 33-1). Dawkowanie jest ustalane przed każdym wstrzyknięciem w ciągu pierwszego tygodnia leczenia. W przeszłości większość lekarzy rozpoczynała leczenie cukrzycy od dwóch wstrzyknięć mieszanek insuliny o pośrednim czasie działania (np. neutral protamine Hagedorn – NPH) i insuliny szybko działającej – Humalogu (H), Novo-Rapidu (NR) lub Apidry (AP). Około dwóch trzecich dawki podawane jest przed śniadaniem, a pozostała część przed kolacją. Insulinę ludzką należy podawać 30-60 minut przed posiłkiem, natomiast szybko działające analogi insulin (H, NR lub AP) 10-20 minut przed jego rozpoczęciem. U małych dzieci, które spożywają zróżnicowane ilości jedzenia, rozsądne wydaje się podawanie insulin H lub NR czy AP po posiłku, ponieważ ułatwia to odpowiednie dobranie dawki. Dzieciom poniżej 4. roku życia zazwyczaj podaje się 1-2 j. insuliny szybko działającej do posiłków. Zapotrzebowanie na insulinę podawaną przed śniadaniem i przed kolacją u dzieci w wieku 4-10 lat wynosi zwykle nie więcej niż 4 j., natomiast u dzieci starszych jest ono odpowiednio większe (4-10 j. insuliny ludzkiej, H, NR lub AP).

Obecnie coraz więcej lekarzy stosuje inną metodę insulinoterapii, polegającą na podawaniu jednej lub dwóch dawek insuliny bazalnej – glarginy (Lantus) lub detemiru (Levemir). Insulinę bazalną podaje się 1-2 razy na dobę – rano, przed kolacją lub przed snem, w zależności od życzenia chorego i rodziny. Dawkę zwiększa się lub zmniejsza na podstawie pomiaru glikemii na czczo. Sposobem insulinoterapii najbardziej zbliżonym do fizjologicznego wydzielania insuliny jest dołączenie do posiłków głównych i przekąsek pomiędzy posiłkami analogów H, NR lub AP. Dzieciom, u których nie jest możliwe zastosowanie insuliny H lub NR bądź AP do obiadu, podaje się mieszanki H lub NR bądź AP i insuliny NPH do śniadania. Najważniejszą zaletą preparatów Lantus i Levemir w porównaniu z dwoma wstrzyknięciami insuliny NPH na dobę jest znacznie mniejsze ryzyko ciężkich epizodów hipoglikemii (zwłaszcza w nocy).

2. Przewlekłe leczenie insuliną. W początkowym okresie konieczne może okazać się stopniowe zwiększanie dawki insuliny do 1 j./kg m.c. (zwłaszcza jeśli na początku choroby występowała ketonemia). Po zahamowaniu glukoneogenezy i glikolizy przez insulinę często obserwuje się zjawisko „miesiąca miodowego”, polegające na przejściowym zmniejszeniu zapotrzebowania na insulinę. Omawiane zjawisko pojawia się u ponad 50% dzieci 1-4 tygodnie po rozpoznaniu cukrzycy i utrzymuje się dłużej u dzieci starszych. W celu pomocy członkom rodziny we właściwym określaniu dawek insuliny ludzkiej, H, NR lub AP niektórzy lekarze w początkowym etapie zalecają posługiwanie się specjalnie skonstruowanymi algorytmami, określanymi ostatnio jako thinking scales, gdyż taka nazwa podkreśla znaczenie dobierania dawki (i myślenia) w zależności od tego, ile pacjent zjadł, ile zamierza zjeść i jaką planuje podjąć aktywność fizyczną w odniesieniu do aktualnej glikemii. Przykład takiego rozwiązania zamieszczono w Understanding Diabetes (patrz piśmiennictwo). Po właściwym dobraniu dawki insuliny o pośrednim czasie działania (np. NPH) lub długo działającej (Lantus bądź Levemir) zwykle nie jest potrzebna zmiana podawanej dawki leku. Konieczne może jednak okazać się zmniejszenie dawki w przypadku znacznie zwiększonej aktywności fizycznej (np. uprawianie sportu po południu lub uczestnictwo w całonocnym wydarzeniu). Wielu członków rodziny chorego stopniowo uczy się cotygodniowej nieznacznej korekty dawek (0,5-1 j.) w oparciu o domowe pomiary glikemii. Zasadnicze znaczenie ma znajomość czasu początku działania preparatu, działania szczytowego oraz całkowitego okresu działania insuliny (patrz tab. 1). Jak wspomniano powyżej, stosowanie analogów insulin (Lantus lub Levemir) w sposób bardziej fizjologiczny naśladujących podstawowe wydzielanie przez komórki trzustki wymaga, by preparaty te nie były mieszane z innymi insulinami i podawane same w strzykawce lub z użyciem wstrzykiwacza („pena”). W przypadku zamiany insuliny NPH podawanej 2 razy na dobę na insulinę Lantus lub Levemir dawka tych preparatów powinna być o połowę mniejsza od dotychczasowej całkowitej dawki insuliny NPH. Dopiero w ciągu kolejnych dni zwiększa się dawkę o 1-2 j., kierując się pomiarami glikemii na czczo. Za docelowe wartości glikemii uznaje się u dzieci kilkuletnich 70-180 mg/dl (3,9-10 mmol/l), a u nastolatków – 70-150 mg/dl (3,9-8,3 mmol/l). Insulinę szybko działającą (H, NR lub AP) dodaje się następnie do posiłków i przekąsek, a w przypadku mieszanek (H, NR lub AP z insuliną NR) – do śniadania i kolacji. W okresie początkowym dawkowanie insulin szybko działających ustala się w oparciu o specjalnie algorytmy (patrz powyżej), następnie na podstawie wyliczonej podaży węglowodanów, jeżeli rodzina pacjenta zdobędzie już odpowiednią wiedzę w omawianym zakresie.

Ciągłe podskórne podawanie insuliny za pomocą pomp staje się coraz częściej stosowaną metodą leczenia, zwłaszcza u dojrzałych emocjonalnie nastolatków, ktorzy wykazują chęć częstych pomiarów glikemii i liczenia przyjmowanych ilości węglowodanów. Podstawowe wydzielanie insuliny jest zapewniane przez ciągły wlew preparatu wybranego przez lekarza (zwykle H, NR lub AP), a dodatkowe wstrzyknięcia (bolusy) podawane przez chorego (lub odpowiednio przeszkoloną osobę dorosłą) w zależności od planowanego spożycia węglowodanów.

Przestrzeganie następujących zaleceń składa się na intensywną insulinoterapię: 1) co najmniej trzy wstrzyknięcia insuliny w ciągu doby lub terapia z użyciem pompy insulinowej; 2) co najmniej 4-krotny pomiar glikemii w ciągu doby; 3) przestrzeganie zaleceń dietetycznych; 4) częsty kontakt z pracownikiem ochrony zdrowia. W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) wykazano, że taka terapia prowadzi do poprawy kontroli glikemii i przyczynia się do zmniejszenia ryzyka powikłań w postaci retinopatii, nefropatii, chorób układu sercowo-naczyniowego i nefropatii. Intensywną terapię insuliną należy rozważać u wszystkich nastolatków z suboptymalną kontrolą glikemii, którzy wyrażą na to chęć.

Tabela 1. Farmakokinetyka preparatów insulin

Rodzaj insuliny	Początek działania	Szczyt działania	Czas trwania działania
Insuliny szybko działające
Insulina ludzka   Humalog, NovoRapid, Apidra	30 min   10-15 min	95 min   55 min	6-9 godz.   4 godz.
Insuliny o pośrednim czasie działania
NPH	2-4 godz.	6-8 godz.	12-15 godz.
Insuliny długo działające
Lantus, Levemir	1-2 godz.	2-23 godz.	24-26 godz.
Mieszanki insulinowe
NPH/ludzka   NPH/75/25b	30 min   15 min	Zmiennya   1-8 godz.	12-18 godz.   12-15 godz.

 

^a W sprzedaży dostępne są rożne kombinacje dawek insulin, co umożliwia ich indywidualne dobranie dla chorego.

^b Mieszanka 75% insuliny NPH i 25% insuliny Humalog. NPH (neutral protamine Hagedorn) – insulina izofanowa NPH.

 

3. Leczenie cukrzycy typu 2. Leczenie cukrzycy typu 2 u dzieci różni się w zależności od nasilenia występujących zaburzeń metabolicznych. Jeżeli odsetek hemoglobiny glikowanej (HbA_1c) jest prawidłowy (lub blisko granicy normy), a stężenie ciał ketonowych nie jest umiarkowanie lub znacznie podwyższone, leczenie z wyboru obejmuje zmianę stylu życia (najlepiej w odniesieniu do całej rodziny pacjenta). Zmiana stylu życia polega na zmniejszeniu zawartości kalorycznej spożywanych posiłków i zwiększeniu aktywności fizycznej. W przypadku umiarkowanie zwiększonego odsetka hemoglobiny glikowanej HbA_1c (6,2-9,0%), bez umiarkowanego lub znacznego zwiększenia stężenia ciał ketonowych, poza modyfikacją stylu życia rozpoczyna się leczenie metforminą od dawki początkowej 250-500 mg podawanej raz dziennie. Po uzyskaniu tolerancji leku ze strony przewodu pokarmowego dawkę metforminy stopniowo zwiększa się do 1 g dwa razy dziennie. W przypadku ciężkich zaburzeń metabolicznych, z umiarkowanym lub znacznie zwiększonym stężeniem ciał ketonowych lub stężeniem kwasu β-hydroksymasłowego powyżej 1,0 mmol/l, leczenie jest podobne do cukrzycy typu 1 (w tym rownież insulinoterapia dożylnie i podskórnie). Próby leczenia lekami doustnymi podejmuje się w takich przypadkach w poźniejszym okresie, zwłaszcza jeżeli udało się uzyskać redukcję masy ciała.

American Diabetes Association: Clinical practice recommendations. Diabetes Care 2009; 32(Suppl 1): S13.

American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000; 23: 381 [PMID: 10868870].

Chase HP: Understanding Diabetes, 11th ed. SFI, 2006. Available from Children’s Diabetes Foundation, 777 Grant Street, Suite 302, Denver, CO 80203 for $25.00 (phone: 1-800-695-2873; free on web site: http:// www.barbaradaviscenter.org).

Chase HP: Understanding Insulin Pumps and Continuous Glucose Monitors, 1st ed. SFI, 2007. Available from Children’s Diabetes Foundation, 777 Grant Street, Suite 302, Denver, CO 80203 for $15.00 (phone: 1-800-695-2873; free on web site: http://www.barbaradaviscenter.org).

Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group: Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus aft er 30 years’ duration. Arch Intern Med 2009; 169(14): 1307.

Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393 [PMID: 11832527].

Glaser N et al: Correlation of clinical and biochemical fi ndings with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema in children using magnetic resonance diff usion-weighted imaging. J Pediatr 2008 Oct; 153(4): 541–546 [PMID: 18589447].

Scrimgeour L et al: Improved glycemic control aft er long-term insulin pump use in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2007; 9(5): 421.

 

H.P. Chase, G.S. Eisenbarth: Cukrzyca. Podstawy diagnostyki i typowe objawy. [W:] W.W. Hay Jr, M.J. Levin, J.M. Sondheimer i wsp.: Pediatria. Diagnostyka i leczenie. Wyd. I polskie pod red. T. Jackowskiej, vol. 2, Lublin 2014, 1008-1015.