Medycyna i pasje

16-17 maja 2014 roku odbyło się, organizowane przez Wydawnictwo Czelej, Forum Konsultantów – spotkanie ekspertów, uznanych autorytetów z różnych dziedzin pediatrii. Miało ono na celu przekazanie najnowszych doniesień z literatury oraz wypracowanie standardów postępowania w pediatrii. Było wymianą poglądów między wykładowcami a uczestnikami, co prowadziło do znalezienia najlepszych rozwiązań, przydatnych w codziennej pracy lekarza pediatry. Naukowymi kierownikami konferencji były prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska oraz prof. nadzw. dr hab. n. med. Teresa Jackowska.

Spotkanie uświetniła swoją obecnością Pani Profesor Danuta Zwolińska – kierownik Karedry i Kliniki Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, której niezwykle interesujący i przydatny w praktyce lekarza pediatry wykład nosił tytuł „Zakażenia układu moczowego u dzieci. Rozpoznawanie, leczenie i profilaktyka”.

Oto czego m.in. mogli się dowiedzieć słuchacze:

Zakażenie układu moczowego (ZUM) należy do najczęstszych zakażeń bakteryjnych u dzieci. Ryzyko jego wystąpienia u dzieci do 14 roku życia wynosi 1-3% u chłopców i 3-10% u dziewczynek, odsetek ten zwiększa się u gorączkujących niemowląt (13%). U większości chorych pierwszy epizod ZUM następuje w okresie niemowlęcym. Problemem jest duża nawrotowość, którą obserwuje się u 30% pacjentów w pierwszym roku od pierwszego epizodu ZUM. Jednak w większości przypadków, pomimo nawrotowego charakteru choroby, rokowanie jest dobre. Tylko u części dzieci, zwłaszcza przy współistniejącej wrodzonej lub czynnościowej patologii układu moczowego, może rozwinąć się nadciśnienie tętnicze i przewlekła choroba nerek. Odległym następstwem u dziewczynek mogą być także powikłania w okresie ciąży.

Jak najwcześniejsze rozpoznanie ZUM i czynników usposabiających do jego wystąpienia jest zatem niezmiernie ważne. Trzeba pamiętać, że u dzieci do 3 roku życia ZUM towarzyszy anomaliom rozwojowym, a u dzieci starszych czynnikiem ryzyka są zaparcia, zaburzenia defekacji oraz czynnościowe zaburzenia dolnych dróg moczowych.

ZUM obejmuje szeroki wachlarz stanów chorobowych o różnym przebiegu klinicznym, zależnym od wieku dziecka, zdolności jego mechanizmów obronnych oraz wirulencji wywołującego go patogenu. Najłagodniejszą postacią jest bezobjawowa bakteriuria, która wciąż sprawia wiele problemów w praktyce lekarza rodzinnego. Obecnie uważa się, że poza nielicznymi sytuacjami (przed zabiegiem urologicznym, ciężarne nastolatki) nie wymaga ona wdrożenia leczenia przeciwbakteryjnego. Istnieje bowiem ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, rozwoju antybiotykooporności, a także zwiększone ryzyko wystąpienia objawowego zakażenia. Do poważniejszych postaci należy ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, w następstwie którego mogą powstać pozapalne blizny. Tę postać ZUM należy podejrzewać u każdego gorączkującego bez wyraźnej przyczyny małego dziecka.

Wśród czynników sprawczych nadal prym wiedzie Escherichia coli, która jest przyczyną 80-90% przypadków pierwszorazowego zachorowania, częstość zakażenia przez inne bakterie czy inne patogeny jest zależna od wieku, płci i stanu odporności. Warto pamiętać, że Klebsiella spp. oraz bakterie Gram (+) wywołują ZUM u noworodków częściej niż w innych grupach wiekowych, Proteus mirabilis (spod napletka) – 30% ZUM u chłopców > 6. m. ż., natomiast Staphylococcus saprophyticus – często u nastolatków, niezależnie od płci.

 Etiologia ZUM

• Bakterie G (-): E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Citrobater, Serratia;
• Bakterie G (+) : Staphylococcus epidermidis, Staphococcus aureus, Streptococcus;
• Chlamydia trachomatis;
• Wirusy (gł. adenowirusy);
• Grzyby (gł. z rodz. Candida);
• Pasożyty (rzęsistek pochwowy, owsiki);
• Mykoplasmy (ureaplasma urealyticum).

• Wywiad
• Badanie przedmiotowe

Wykazanie bakteriurii i ropomoczu

Podejrzenie ZUM:
Badanie ogólne moczu:
1. Mocz mętny, o nieprzyjemnym zapachu – „mysi”
2. pH - > 7,0
3. Obecność acetonu (przy współistniejących wymiotach)
4. Białko- ślad lub przy masywnym zakażeniu – większe ilości

OSAD
Leukocyturia (>5 w p.w, powiększenie 400x),
ropomocz- obecność L > 20 w p.w.(prof.Baka-Ostrowska), mętny mocz
Krwinkomocz
Wałeczki leukocytarne

• nakłucie nadłonowe - każda ilość bakterii G(-), > 100 CFU/ml G(+) z wyjątkiem 2000-3000 CFU/ml gronkowca koagulazo-ujemnego,
• cewnik - pojedynczy patogen w ilości 10-50 tysięcy CFU/ml
• strumień środkowy:

           chłopcy: > 10 000 CFU/ml

           dziewczynki: > 100 000 CFU/ml

• Woreczek – tylko wynik ujemny jest wiarygodny

Jeśli występują objawy kliniczne należy również rozpoznać ZUM

Wiarygodność pojedyńczego badania bakteriologicznego moczu

Metoda	Wiarygodność
Strumień środkowy	45% (trudności "techniczne" pobrania u dzieci poniżej 4 r.ż.)
Cewnikowanie	90%
Nakłucie nadłonowe	97%
Woreczek	Wiarygodny, o ile ujemny

Możliwa jest również szybka diagnostyka ZUM za pomocą testu esterazowego lub azotynowego, jednak żadna z tych metod nie jest wystarczająco czuła i swoista i na pewno wymaga zweryfikowania.

Bezobjawowa bakteriuria (BB)- definicja

znamienna bakteriuria bez żadnych objawów klinicznych i laboratoryjnych ZUM (ten sam patogen w ilości > 100 000 kom./ml w co najmniej 2 próbkach moczu)

UWAGA: konieczne jest dokładne zebranie wywiadu – wcześniejsze epizody objawowego ZUM, objawy świadczące o zaburzonej czynności dolnych dróg moczowych.

 

•   Przed zabiegiem urologicznym.
•   Ciężarne.

Nie leczymy dzieci z pęcherzem neurogennym.

 

• Zwiększone ryzyko wystąpienia objawowych ZUM.
• Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.
• Rozwój antybiotykooporności.

 

Zakażenia układu moczowego u dzieci wydają się zagadnieniem prostym, jednoznacznym, jednak wciąż wciąż pojawiają się kontrowersje i brak konsensusu w postępowaniu leczniczym zakażeń dróg moczowych u dzieci, w tym dotyczących rozpoznania, wykonywania badań radiologicznych i stosowania antybiotykoterapii.

• Wywiad: (okres noworodkowy – żółtaczka przedłużająca się, gorączka), nieprawidłowa mikcja, objawy dyzuryczne, częstość mikcji i objętość moczu w 1 porcji, ZAPARCIA, bóle krzyżowo-lędźwiowe, bóle brzucha, biegunka.
• Badanie fizykalne: zwłaszcza patologia w okolicy narządów płciowych ( stan zapalny, długość napletka, zrośnięcie warg sromowych)
• Badania moczu (ogólne i bakteriologiczne)
• Badania krwi: markery stanu zapalnego, zwłaszcza prokalcytonina
• Badania obrazowe – rozważnie w zależności od sytuacji

 

1.Wyjałowienie układu moczowego.

2. Usunięcie przyczyny:

     - anatomicznej

     - czynnościowej przeszkody w odpływie moczu

     - złogów.

3. Zapobieganie nowym epizodom.

• wiek dziecka,
• stan kliniczny,
• etiologia.

• Noworodki.
• Dzieci w ciężkim stanie.
• Dzieci z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi.
• Dzieci z niewydolnością nerek.
• W pozostałych sytuacjach – decyzja podejmowana indywidualnie (warunki środowiskowe, dostępność antybiotyków doustnych zapewniających odpowiedni poziom terapeutyczny we krwi i tkankach).

• cefalosporyny II i III generacji,
• amoksycyklina + kwas klawulanowy,
• w ZUM o lżejszym przebiegu: cefalosporyny I generacji, furagin, trimetoprim/sulfametoksazol,
• W leczeniu ZUM dolnych dróg moczowych: trimetoprim/sulfametoksazol, furagin (nie stosować w odmiedniczkowym zapaleniu nerek – nie przenika do miąższu)

            W razie niepowodzenia leczenie zgodne z lekowrażliwością.

 

• właściwe nawyki higieniczne,
• zwalczanie zaparć,
• leczenie owsicy,
• leczenie stanów zapalnych krocza i pochwy,
• uroterapia,
• regularne mikcje,
• obfita podaż płynów,
• immunoterapia (urovaxom),
• sok z żurawin (żurawina wielkokwiatowa),
• probiotyki?   (Mutaflor -E.coli Nissle 1917).

 

1. Znacznie mniej procedur inwazyjnych (CUM), co pozwala uniknąć traumy, ekspozycji na promienie rtg i zmniejszyć koszty.
2. Zmiana postępowania terapeutycznego odnośnie do:

• czasu trwania antybiotykoterapii,
• długości trwania terapii,
• drogi podania leku,
• wskazań do stosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej.