Fizjologia starzenia się człowieka
Wydłużenie się życia człowieka dotyczy przede wszystkim okresu starości. W starości kumulują się schorzenia z lat wcześniejszych, które często ulegają zaostrzeniom. Zaledwie 8-9% osób w wieku starszym może powiedzieć, że czuje się zdrowo i nie ma żadnych dolegliwości. Charakterystyczną cechą tego okresu jest wielochorobowość.
Starość nie jest chorobą. Jednak zachodzące w procesie starzenia postępujące w czasie zmiany inwolucyjne powodują osłabienie mechanizmów adaptacyjnych, pozwalających na utrzymanie homeostazy. Wystarczy niewielki stres, nieco większy wysiłek, drobna infekcja, aby utrzymująca się jeszcze równowaga w organizmie uległa zaburzeniu i rozwinęła się choroba o znacznie cięższym przebiegu niż w młodym wieku, z następowymi powikłaniami, prowadzącymi do kalectwa lub śmierci.
Nieznajomość fizjologii starzenia się człowieka, nieuwzględnienie specyfiki chorowania w wieku starszym, odmienności symptomatyki chorób, innej reakcji na leki, trudności i ograniczeń diagnostycznych, może prowadzić do wielu błędów lekarzy. Typowe jest przypisywanie niektórych objawów chorobowych procesowi starzenia się i zaniechanie leczenia lub traktowanie pacjenta w wieku starszym objawowo i przepisywanie leków na każdą zgłaszaną dolegliwość, co naraża go na nieodpowiednie leczenie.
Pacjent w wieku starszym wymaga specjalistycznego podejścia, całościowej oceny, wnikliwego i szerokiego przeanalizowania jego problemów i rozpoznania priorytetowego problemu, który najbardziej zaburza jego jakość życia. Istotne jest przywrócenie dobrego samopoczucia, poprawy sprawności, samodzielności, zdolności do samoobsługi. Ludzie starsi najbardziej boją się samotności, cierpienia, braku zdolności do samodzielnego zajmowania się sobą, uzależnienia się od osób trzecich. Pragną żyć w zdrowiu i sprawności do ostatnich swoich dni, we własnym środowisku, w otoczeniu bliskich osób, w zgodzie ze swymi wartościami, cieszyć się swoim życiem, mieć przyjaciół, odczuwać, że są potrzebni, że mogą kochać i są kochani.
W procesie starzenia się, już w średnim wieku następuje stopniowy zanik (atrofia) czynnych komórek w poszczególnych tkankach i narządach, średnio o 1% na dekadę życia. Ubożeje masa kostna i mięśniowa, zmniejsza się podstawowa przemiana materii, słabnie funkcja poszczególnych układów (endokrynologicznego, odpornościowego, sercowo-naczyniowego, oddechowego, pokarmowego itd.). Pojawiają się zmarszczki na skórze, włosy siwieją, zmienia się sylwetka ciała, ogólna sprawność funkcjonalna i intelektualna. Pojawiają się tzw. wielkie problemy geriatryczne, a mianowicie: ograniczenie mobilności, unieruchomienie, zaburzenia stabilności postawy, skłonność do upadków, nietrzymanie zwieraczy, upośledzenie funkcji poznawczych, depresja, niedożywienie, upośledzenie wzroku i słuchu, zespoły jatrogenne.
Do bardzo częstych symptomów patologii geriatrycznej należy ból. Wśród osób w wieku 18-30 lat na ból cierpi 7-8%, a w wieku 65-74 lata – 51%, w wieku 75-84 lata – 48%, w wieku powyżej 85 lat – 55%. W populacji osób starszych prawie 70% uskarża się na przewlekłe bóle, które zlokalizowane są w więcej niż jednym miejscu; najczęściej w zakresie kręgosłupa, stawów kolanowych, bioder, głowy i obręczy barkowej.
Rozwój cywilizacji, technizacja życia, ograniczenie wysiłku i ruchu, łatwo dostępna i zmodyfikowana żywność przyczyniły się do rozwoju chorób cywilizacyjnych takich jak: otyłość, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, choroby zwyrodnieniowe stawów, osteoporoza, choroby zwyrodnieniowe mózgu. Osłabienie więzi rodzinnych sprzyja rozwojowi osamotnienia i depresji, a zanieczyszczenie środowiska – częstszym chorobom układu oddechowego i nowotworom. Choroby te prowadzą do powikłań sercowo-naczyniowych jak udary mózgu, zawały mięśnia sercowego, przewlekła niewydolność serca, choroby otępienne, zaburzenia równowagi i chodu, do upadków i złamań kostnych, prowadząc w efekcie do inwalidztwa i uzależnienia od innych.
Terapia geriatryczna
Starszy człowiek powinien być otoczony opieką geriatryczną. Niestety w Polsce zbyt mało jest geriatrów i placówek geriatrycznych. Pacjenci korzystają więc z pomocy lekarza rodzinnego, co jednak nie wystarcza. Geriatria to specjalistyczna dziedzina medycyny, która zajmuje się zdrowiem i chorobami oraz opieką i pomocą osobom w podeszłym wieku. To dział medycyny, oparty na wiedzy z chorób wewnętrznych, poszerzony o wiedzę wszystkich kierunków medycyny, z wyjątkiem pediatrii i położnictwa, dotyczących pacjenta w wieku starszym.
Opieka geriatryczna realizowana jest przez zespół geriatryczny, w skład którego wchodzi specjalista geriatra, pielęgniarka geriatryczna, psycholog, rehabilitant, pracownik socjalny a także w razie potrzeby inni specjaliści. Celem opieki geriatrycznej jest zapobieganie przedwczesnemu niedołężnieniu, utrzymanie starszych ludzi jak najdłużej w zdrowiu, zarówno fizycznym, jak i psychicznym, utrzymanie sprawności i zdolności do samoobsługi, możliwości przebywania we własnym środowisku do ostatnich swoich dni, gdzie ludzie czują się najlepiej. Dobra współpraca z lekarzem rodzinnym i opieką społeczną usprawnia taką opiekę.
Praca na rzecz pacjenta w wieku starszym nie jest łatwa. Wymaga znacznie więcej czasu, którego obecnie lekarz, w ogromie narzuconej biurokratycznej pracy, nie ma. Wymaga odpowiedniego podejścia, cierpliwości, empatii, wyrozumiałości dla mniej sprawnych i mniej komunikatywnych, znajomości odmienności chorowania w wieku starszym i możliwości pomocy. Często konieczne są wizyty domowe i leczenie w domu. Pacjenci w wieku podeszłym źle znoszą hospitalizację. Do szpitala winni być przyjmowani w wyjątkowych sytuacjach, konieczności niezbędnej diagnostyki niedostępnej ambulatoryjnie i w stanach zagrożenia życia.
Do specyfiki terapii geriatrycznej należy: kompleksowa opieka geriatryczna, farmakoterapia, rehabilitacja, pielęgnacja i opieka geriatryczna. Podstawową procedurą geriatryczną jest całościowa ocena geriatryczna (COG). W jej zakres wchodzi wywiad od pacjenta i rodziny lub opiekuna, badanie fizykalne, diagnostyka laboratoryjna, obrazowa, wsparta testami pamięci, nastroju, oceną stanu odżywienia, równowagi, zdolności poruszania się, jego stanu funkcjonalnego. U pacjentów objętych całościową oceną geriatryczną w warunkach szpitalnych, w rocznej obserwacji wyraźnie zmniejsza się śmiertelność, ryzyko ponownej hospitalizacji, następuje poprawa sprawności fizycznej i funkcji poznawczych, a koszty leczenia są mniejsze. Potwierdza to metaanaliza kilkunastu badań w krajach europejskich, a także i badanie polskie.
Pacjent w wieku starszym leczony przez specjalistyczny zespół geriatryczny jest bardziej zadowolony z opieki, czuje się dowartościowany, skuteczniej leczony, bez nadmiernych obciążeń. Jednoczasowe i kompleksowe specjalistyczne badanie diagnostyczne skraca drogę do pełnej diagnozy i właściwego leczenia.
Farmakoterapia geriatryczna
Poznanie przeszłości chorobowej badanej osoby, wyników dotychczasowych badań, przyjmowanych leków, efektów dotychczasowego leczenia, warunków w jakich dana osoba żyje, na kogo może liczyć w przypadku koniecznej pomocy, pozwala na trafne rozpoznanie priorytetowego problemu zaburzającego jakość życia i zaplanować strategię optymalnej pomocy.
Wielochorobowość u osób starszych często pociąga za sobą wielolekowość i polipragmazję, co może spowodować interakcje między lekami, między lekami a chorobą, dając nieoczekiwane niekorzystne skutki. Farmakoterapia geriatryczna musi uwzględniać warunki farmakokinetyki, dystrybucji i metabolizmu leku w zmienionym organizmie starszego człowieka. W miarę starzenia się zmniejsza się ilość wody w ustroju, przybywa tkanki tłuszczowej, ubożeje zasób białek nośnikowych, co powoduje, że leki rozpuszczalne w wodzie podane w dawkach przeznaczonych dla osób w wieku dorosłym, mają wyższe stężenie, a leki rozpuszczalne w tłuszczach mają niższe stężenie, natomiast leki wymagające związania z białkiem nośnikowym, rywalizują między sobą, a te, które nie związały się z białkiem krążą wolne w organizmie, powodując inne, często szkodliwe działanie. Mniej wydolne nerki i wątroba nie są zdolne do oczyszczenia organizmu z resztek zalegających leków. Dlatego tak ważne jest, by nie nadużywać leków i stosować tylko te, które są konieczne.
Ujmują to zasady geriatrycznej farmakoterapii, a więc: przed terapią należy ocenić funkcję nerek i wątroby, sprawność fizyczną, umysłową i sytuację socjalną pacjenta, stosować tylko niezbędne leki o udowodnionej skuteczności, wybierać leki o przedłużonym działaniu, najlepiej o korzystnym wpływie na przebieg kilku schorzeń, zaczynać od małych dawek, a w razie konieczności zwiększać je stopniowo, monitorować terapię, zadbać o edukację pacjenta i/lub jego rodziny co do stosowanego leczenia.
Niewłaściwe leczenie może doprowadzić do upośledzenia stabilności postawy, co prowadzi do upadków, urazów i złamań, a w następstwie do stanów lękowych przed następnym upadkiem (zespół stresu pourazowego) i zaniechania chodzenia, nieprawidłowej reakcji na pionizację (zaburzenia ortostatyczne), zaburzenia termoregulacji (nieprawidłowa odpowiedź na przegrzanie, infekcję), zaburzenia funkcji poznawczych (zaburzenia pamięci, myślenia, kojarzenia itp.), czynności jelit i pęcherza moczowego (zaburzenia defekacji, nietrzymanie moczu, nocturia), stanu odżywienia (zaburzenia łaknienia, nudności, niedożywienie).
Rehabilitacja geriatryczna
Dla utrzymania zdolności funkcjonalnej chorego w podeszłym wieku konieczna jest rehabilitacja. Należy ją rozpocząć jak najwcześniej po zdarzeniu upośledzającym funkcję i prowadzić tak długo, aż chory odzyska maksymalny możliwy do uzyskania zakres czynności. Rehabilitację początkowo prowadzi specjalistyczny ośrodek w szpitalu lub ambulatoryjnie, następnie w domu pacjenta, jednocześnie ucząc ćwiczeń pacjenta i opiekuna, aby mogli dalej je kontynuować. Istotne jest też zaopatrzenie w sprzęt ortopedyczny ułatwiający pielęgnację i poruszanie się chorego, przygotowanie mieszkania do mniejszego zakresu sprawności chorego. Konieczna bywa poprawa jego funkcjonalności i bezpieczeństwa np.: likwidacja barier architektonicznych (progi, śliskie, niestabilne schody, zbyt wysokie łóżko), wprowadzenie zmian w mieszkaniu (uchwyty w ubikacji, łazience, prysznic zamiast wanny, likwidacja ruchomych dywaników, nieślizgające się obuwie). Warto też korzystać z możliwości jakie dają specjalistyczne sprzęty, np. łóżko ortopedyczne, wózek inwalidzki, balkonik do chodzenia i inne pomoce pielęgnacyjne ułatwiające choremu i rodzinie dalsze życie w nowej, często trudnej, sytuacji.
Opieka geriatryczna
Pielęgnacja leżących lub mało mobilnych chorych wymaga wysiłku i umiejętności ze strony opiekuna. Tymczasem najczęściej opiekunami są słabi współmałżonkowie lub starsze już wiekiem dzieci. Uciążliwa jest opieka nad osobą z zaawansowanym otępieniem i zaburzeniami zachowania. Opiekun, który nie może odpocząć w nocy, bo podopieczny krzyczy lub chodzi po mieszkaniu, upada, gubi się, szuka, jest podejrzliwy, ma urojenia, szybko wyczerpuje się, rozwija się u niego zespół wypalenia. Pielęgnacja odleżyn, karmienie chorych z zaburzeniami połykania wymagają dużych umiejętności. Rodzina bardzo boi się, żeby podopieczny nie umarł z głodu.
Opiekun musi zrozumieć chorobę, nauczyć się umiejętnego komunikowania się z chorym z zaburzeniem wzroku, słuchu, z otępieniem. Nie będzie wtedy przypisywał choremu złych intencji, złośliwości w postępowaniu, które wynikają z choroby. Ciepły, przyjazny głos ukaja chorego, pielęgnacja przeciwodleżynowa, właściwa higiena ciała, odpowiednia podaż płynów i odżywianie pacjenta zabezpiecza przed trudno gojącymi się odleżynami. Niekiedy konieczne jest wyrównywanie płynów drogą dożylną lub podskórną, ewentualnie zastosowanie karmienia przez sondę. W niektórych przypadkach trudności karmienia drogą naturalną i w zaawansowanym niedożywieniu, konieczne jest karmienie przez skórną endoskopową gastrostomię (PEG), zakładaną przez chirurga w warunkach szpitalnych. Tacy chorzy, jeśli nie mogą być zabezpieczeni właściwą opieką w domu, kierowani są do zakładów opiekuńczo-leczniczych (ZOL) lub opiekuńczo-pielęgnacyjnych (ZOP). W pielęgnacji schorowanych seniorów konieczne jest wsparcie psychiczne, walka z bólem, mobilizacja do ruchu, stymulacja kognitywna, pomoc w systematycznym przyjmowaniu leków. Niezbędne jest również wsparcie psychiczne opiekunów i ciągła ich edukacja, aby nie mieli poczucia winy, że czegoś nie dopełnili. Obciążenie opieką i poczucie winy stymuluje u opiekuna depresję.
Otoczony właściwą opieką i miłością człowiek w wieku starszym, mimo grożących mu chorób i postępujących zmian organicznych, może jeszcze długo cieszyć się sprawnością i radością życia. Leczenie chorób w wieku starszym musi być rozważne i dostosowane do potrzeb i wydolności organizmu. Ulga w cierpieniu, poczucie bezpieczeństwa, obecność bliskich osób do końca życia są szczególnie istotne.
Maria Laskowska-Szcześniak
Specjalista chorób wewnętrznych. Geriatra
